и поставщиком медицинских услуг. Титмус [Titmuss, 1970], главный сторонник данной точки зрения, утверждал, что предоставление (и получение) услуги без прямых финансовых отношений является более предпочтительной формой взаимоотношений по сравнению с прямой оплатой услуг, а потому этически более правильной.
Названная позиция основана на следующих принципах. Если система оплаты медицинских услуг привязана к их объему и качеству, то она находится в зависимости от интересов поставщика услуг. Это позволяет системе быть более эффективной. Однако согласно Титмусу даже при росте эффективности возможно сокращение общественного благосостояния, ведь действие ценового механизма противоречит альтруизму и усиливает роль личного интереса. В странах подобных Великобритании, где альтруизм формально ценится выше личного интереса, снижение роли первого и повышение роли второго может привести к негативным последствиям.
Аргументацию Титмуса можно проиллюстрировать на примере недавней дискуссии относительно экономической роли внутренней и внешней мотивации, обсуждаемой в том числе в работе Фрея [Frey, 1997]. Фрей полагал, что индивидами движут как внешние стимулы (к ним чаще всего относят рыночные стимулы, такие как желание получить максимальную оплату за выполненную работу), так и внутренние, неденежные стимулы (например, удовольствие от работы). Более того, два вида мотивации могут замещать друг друга, например, при концентрации внимания на внешних стимулах внутренние могут игнорироваться. Поэтому, если начать оплачивать какие-то действия индивидов, которые они ранее осуществляли бесплатно, можно получить обратную реакцию – вместо увеличения объема предоставляемых услуг будет иметь место его снижение. Если, например, ввести оплату донорам за сдачу крови, в лучшем случае изменений не будет, а в худшем – можно ожидать сокращения общего объема сдаваемой крови, так как добровольцы могут потерять стимулы к сотрудничеству со службами крови.
При смещении акцента в сторону внешних стимулов можно наблюдать изменения в составе тех, кто оказывает услуги. Когда внешние стимулы начинают замещать внутренние, они могут служить сигналом для людей, ориентированных на денежные поощрения, и оттолкнуть тех, кто ранее оказывал эти услуги в силу внутренних потребностей. Эта идея получила дальнейшее развитие в работе Ле Гранда [Le Grand, 2006], где он объясняет, что с ростом масштабов применения внешних стимулов увеличивается доля «мошенников», которых интересуют материальные выгоды, и снижается доля бескорыстных «рыцарей», работающих за идею[1].
Таким образом, в некоторых случаях в силу действия внутренних стимулов ориентация на бесплатное оказание услуг может быть более эффективной, чем стремление к денежному поощрению. Если некоторое благо предоставляется бесплатно, у поставщика отсутствуют стимулы для сокрытия правды о его качестве. Например, донор, сдающий кровь бесплатно, не имеет стимулов к сокрытию информации об инфекционных
Игра слов: knights and knaves – рыцари и слуги, но термин «knave» также имеет значение «мошенник», «плут», «жулик».
