– операторы, экипаж и т. д. Регулярно возникают сбои в структурах, обеспечивающих безаварийную работу системы. Речь здесь идет о диспетчерских службах, техническом обслуживании, информационном обслуживании. Короче говоря, человеческая ошибка представляет собой фактор, нуждающийся в классическом системном анализе: прошлое, настоящее и будущее самой системы, всех ее подсистем, ее критических над систем.
Общепринятая практика разделяет катастрофы, вызванные ошибками операторов и лиц, непосредственно обеспечивающих их действия, и происшествия, связанные с ненадлежащим техническим состоянием системы.
Наконец, случаются катастрофы, определить причины которых не удается.
Важным проявлением барьерного технологического торможения является расширительное толкование понятия «человеческая ошибка». В наше время почему-то считается, что в любой катастрофе обязательно должны быть виноватые – если не юридически, то фактически. В реальности это приводит к постоянному ужесточению нормативного контроля, во-первых, и к непрерывной детализации регламентирующих документов, во-вторых.
Несколько упрощая, можно утверждать следующее.
Индустриальная практика исходила из того, что система должна выполнять свои функции эффективно. Поэтому любые человеческие действия, направленные на повышение эффективности системы, считались допустимыми, если они не противоречили профессиональному здравому смыслу. В спорных случаях учитывалось мнение «старших братьев» – опытных моряков, летчиков, диспетчеров и т. д.
Современная постиндустриальная практика полагает, что система должна выполнять свои функции безопасно. Любые человеческие действия, которые содержат в себе риск развития аварийной ситуации, считаются недопустимыми, даже если альтернатива противоречит логике, здравому смыслу и соображениям пользы. В спорных случаях действует принцип: опасно все, безопасность чего не доказана.
Этот подход, применяющийся на всех стадиях создания и функционирования системы, является одним из механизмов технологического барьерного торможения.
Начнем с простого примера. Понятно, что компьютер и Интернет позволяют бухгалтерам, экономистам, налоговикам, чиновникам экономить массу времени. Но в постиндустриальной действительности внедрение в делопроизводство компьютеров непременно сопровождается резким возрастанием требуемых объемов отчетности. В результате, несмотря на создание высокоэффективной системы информационного оборота, скорость этого оборота уменьшилась, а уровень загрузки специалистов возрос. Это и есть «парадокс бухгалтера».
В технике – все то же самое, только гораздо хуже. Современный самолет создается в шесть – десять раз медленнее, нежели его прототип в 1960-е годы и, как уже говорилось, адекватного роста эксплутационных характеристик при этом не наблюдается, в том числе – ив отношении
