в зоне локализации перфорирующей вены клинически выявляется расширение подкожной вены;
3. гемодинамическая стадия: имеются субъективные и объективные признаки ХВН: чувство тяжести, утомляемости в ногах, отечность;
4. трофическая стадия: от пигментации до развития язвенного дефекта.
При первой стадии перфорантный сброс может клинически длительно себя не проявлять. При 2 стадии в проекции перфоранта визуально определяется варикозный узел, напоминающий вздутие поврежденного баллона колеса («blow out») – рисунки 3.6.1, 3.6.2. Пальпаторно выявляется дефект фасции и напряженная (в положении стоя) вена. В то же время симптомы венозной недостаточности субъективно и объективно отсутствуют. 3 и 4 уровни перфорантного рефлюкса проявляются соответствующей симптоматикой.
Рис. 3.6.1. Схема несостоятельности перфорантной вены с картиной «blow out» (из [9])
Рис. 3.6.2. Варикозный узел в зоне перфорантной вены
Рассмотрим клиническое значение перфорантных рефлюксов в направлении сверху вниз. Перфоранты Dodd и Hunter, коленный перфорант являются одной из причин развития эктазии ствола и притоков БПВ на бедре (Рис. 3.6.3, 3.6.4, 3.6.5), но трофических расстройств в их области практически не бывает.
Рис. 3.6.3. Перфорант Dodd – источник эктазии ствола БПВ
Рис. 3.6.4. Варикоз вен бедра, исходящий из перфоранта Hunter
Рис. 3.6.5. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ
Рис. 3.6.6. Перфорант колена – источник эктазии ствола БПВ
Область перфоранта Boyd называется старыми флебологами «грозным углом» ноги. Топографически здесь соединяются передние и задние арочные вены с основным стволом БПВ. При нисходящем варикозе в этой области нередко заканчивается вертикальный рефлюкс (I и II сегменты) БПВ. Область перфоранта Boyd гемодинамически более значима, это зона, где развиваются рецидивный варикоз, флебитиды, экзематизация кожи (Рис. 3.6.6).
Чем дистальнее локализуется перфорантный рефлюкс, тем большее патогенетическое влияние он оказывает. Особое значение в этом плане имеют прободающие вены по линии Линтона: перфоранты Cockett-Sherman (3.6.7, 3.6.8), а также перфорант Bassi (Рис. 3.6.13–2). Они являются основной причиной трофических язв голени.
Рис. 3.6.7. Перфоранты Cockett-7см (2) и Sherman-26 см (1) с варикозом подкожных вен
Рис. 3.6.8. Перфорант Cockett-21
Рис. 3.6.9. Гемодинамически значимые мультиперфоранты голени по линии Линтона
Количество клинически выявляемых перфорантов по передневнутренней поверхности голени чаще 2–3, но может быть и более 4 – мультиперфорантный варикоз (Рис. 3.6.9). Иногда клинически выявляется единственная несостоятельная перфорантная вена без патологии стволов и других подкожных вен – т. н. перфорантный тип варикоза [3, 4]. По нашим данным, перфорантный тип имел место у 4,4 % больных.
Из перфорантов задней поверхности конечности клиническое значение имеют следующие.
