sündroomi, mis oli alanud külmetusena ja arenenud edasi kopsupõletikuks. „Ma ei täpsustanud, mida „paar“ tabletti tähendab,“ tunnistas Alter. Selgus, et see tähendas paarikümmet.
Asja muudab irooniliseks see, et Alter oli Nathan Talumpqewa diagnoosiotsuse tegemise edasi lükanud, ta polnud oma mõtteid ankurdanud, kuna ei suutnud konkreetse haiguse esinemise tõenäosust hinnata ega välja selgitada lülisamba kokkuvarisemist põhjustavat bioloogilist mehhanismi. See ei olnud tal lasknud pediaatri käepärase selgitusega leppida. Ja ometi oli ta Blanche Begaye puhul ülejala otsusele jõudnud, pidades tema juhtumit 100-protsendiliselt tõenäoliseks. „Õppisin sellest, et alati on tarvis end tagasi hoida, isegi vastuse olemasolu korral täiendavalt kontrollida, tekitada endale lühike nimekiri võimalikest alternatiividest.“ See lihtne strateegia on sageli kõige tõhusamaid kaitsemehhanisme, mis aitab kognitiivseid vigu vältida.
Kujutage end ette erakorralise meditsiini arsti rollis – nagu Harrison Alter või Pat Croskerry. Suurem osa patsiente on teile võõrad inimesed. Niisiis tuleb nende haiguse puhul toetuda hetkeolukorrale – erinevalt kabinetis töötavast sisehaiguste arstist, kes on tuttav nii patsiendi kui ta perega, tunneb nende iseloomu ja käitumist ja saab võimaluse kliinilise probleemi arengut ajas jälgida. Kujutage endale ette, et on tavaline kiire õhtu ja triaažiõde on poole tunni jooksul teie juurde saatnud kolm patsienti. Igal neist on terve nimekiri kaebuseid. Prat Croskerry rääkis mulle, et sellistel hetkedel tundub talle, otsekui keerutaks ta pulga otsas taldrikuid, nagu žonglöör tsirkuses, kes peab taldrikud keerlema panema, laskmata neil kiirust kaotada või maha pudeneda.
Tegelikult on see taldrikute keerutamisest raskemgi, kuna taldrikute keerutamine eeldab ühte pöördliigutust ning kõik taldrikud on sama mõõtu ja ühesuguse kaaluga. Aga patsiendid on kõik mõistagi erinevad ja igaühega neist võib tekkida vajadus erinevad protsessid kiiresti läbi teha, et jõuda esmase diagnoosini, kiiret lahendamist vajavate probleemidega ühele poole saada ja seejärel otsustada, milline tulemus oleks kõige turvalisem: haige haiglasse võtmine, teise asutusse üleviimine või koju laskmine. Mõelgem nüüd sellele, mida tuleb teha, et nende diagnoosimise, ravimise ja lõpplahendusega seotud eesmärkideni jõuda. Kõigepealt tuleb jõuda peamise põhjuseni, mis iga patsiendi erakorralise meditsiini osakonda tõi. See võib tunduda lihtsa ülesandena, kuid ei ole seda. Patsiendid võivad kirjeldada triaažiõele või arstile põhjust, mis varjab tegelikku, palju tõsisemat probleemi, või siis loetleda enda jaoks kõige häirivamaid sümptomeid, mis tegeliku haigusega seotud pole. Kõigil arstidel napib aega ja erakorralise meditsiini osakonnas on ajapuudus eriti terav. Niisiis, nagu Alteri puhul nägime, mõjutavad esitatavad küsimused patsiendi vastuseid ja suunavad meie mõtlemist. Katsed haiguse eellugu liiga kiiresti kätte saada võivad järje käest viia, aga teisi ülesandeid eirates on oht, et probleemini jõudmine nõuab liiga palju aega.
Mulle meenub vana mees, kes tuli erakorralise meditsiini osakonda tänaval komistamise järel valutama hakanud hüppeliigese tõttu. Mees soovis vaid kindel olla, et see pole murtud, ja valuvaigistit saada. Kõik keskendusid tema hüppeliigesele. Kedagi ei huvitanud, miks ta komistada võis. Alles palju hiljem saime teada, et kukkumise põhjuseks oli diagnoosimata aneemiast tingitud nõrkus. Aneemia põhjuseks osutus omakorda käärsoolevähk. Asjalood muudab sageli keerulisemaks seegi, et patsiendid ei pruugi mäletada oma varasema haigusloo olulisi aspekte ja ilma haiglaandmete või ametliku kaardita puudub sõltumatu allikas, mis lünkasid täita aitaks. Ennekõike peab see paika ravimite osas. „Ma võtan oma südame pärast sinist tabletti ja roosat tabletti,“ võib uimane patsient öelda, kuid ta ei mäleta tablettide nimesid ja annuseid ja niisiis ei oska arst öelda, kas tema iiveldus ja peapööritus on seotud raviga.
Kui olete patsiendi peamise kaebuse osas selgusele jõudnud, tuleb otsustada, kas ja milliseid vereanalüüse ja röntgenipilte tarvis läheb. Harrison Alter pöördus pärast kolme Tuba Citys veedetud aastat tagasi Oaklandi Highlandi haiglasse. Ta rääkis mulle, kuidas rõhutab oma erakorralise meditsiini osakonna internidele ja residentidele, et nad ei tohiks tellida ühtki analüüsi, kui ei tea, kuidas analüüs võib mõjuda patsiendile tema oletatava tervisehäda pinnalt. Sel moel saavad nad tulemust oma hinnangu andmisel õigesti kasutada. Võtame näiteks Pat Croskerry kohtumise Evan McKinleyga, metsavahiga, kelle rindkerevalud ei klappinud tavalise stenokardiaga. Nagu Croskerry kolleeg tähelepanu juhtis, tegi mees rohkem kui eeldatud, piirdumata üksnes EKG ja rindkereröntgeniga, vaid lasi teha ka südameensüümide analüüsid. Kõigi tulemuste puhul pidi Croskerry otsustama, kas tulemus on normaalne, ebanormaalne või väär. Mäletan, kuidas ma kord EKG-klemmid patsiendi rinnale valesti kinnitasin ja ise oma viga taipamata järeldasin, et tal on südame elektrilise stimulatsiooni juhteteedega tõsiseid probleeme. Muidugi ei vastanud see tõele; EKG tulemus oli minu eksimusest tingitult vigane. Mõned vead võivad olla sisuliselt märkamatud, näiteks röntgeniülesvõtte tegemine hetkel, mil patsient ei hoidnud hinge kinni. See võib põhjustada valgeid, kopsupõletikule viitavaid triipe kopsude alumises osas.
Iga patsiendi puhul tehakse tema sümptomite, füüsiliste leidude, vereproovide, EKG ja röntgenipiltide pinnalt palju otsuseid. Nüüd korrutage kõik need iga patsiendi osas tehtavad otsused kolmekümne minuti jooksul triaažiõe poolt teie juurde suunatud kolme patsiendiga; kogusumma võib ulatuda mitmesajani. Tsirkuses keerutab žonglöör vaid mõnda taldrikut. Analoogia oleks palju täpsem, kui kujutaksime endale ette üksteise otsa laotud, erineva kuju ja kaaluga taldrikute virna, ja siis veel – ja veel – ühte. Lisame neile teguritele EMO ökoloogia, meid taldrikute keerutamise ajal pidevalt varrukast sikutavad, oma nõudmiste ja soovidega segavad ja katkestavad inimesed. Ja ärme unustame, et me elame kontrollitud ravi ja rahaliste vahendite nappuse ajastul, niisiis tuleb seada prioriteete ja ressurssidega hoolsalt ümber käia; kõik maksab vähem, kui mõned taldrikud virnast kõrvale jätta, mis tähendab, et me piirame analüüse ja püüame patsiendi kiiremini koju saata.
Ehk me isegi hingame kergendatult, kui triaažiõde saadab meie juurde juba tuttava patsiendi. Inimesi, kes pidevalt erakorralise meditsiini osakonnas käivad, nimetatakse „püsikundedeks“. Püsikundedel on erinevalt esmakordse patsiendi ühestainsast leheküljest terve toimik, mis annab piisava ülevaate tema varasemast haigusloost ja analüüsidest, mis võib asja lihtsustada. Muidugi välja arvatud juhul, kui see asjad keerulisemaks teeb.
Maxine Carlson oli varastes kolmekümnendates üksik naine, kes töötas Halifaxis ühes büroos sekretärina. Kaks aastat varem oli naine hakanud tundma teravaid valusid paremal alakõhus. Ta väitis oma perearstile, et see valu erineb sellest, mida ta koges lapsepõlves pimesoolepõletikku põdedes ja pimesoole eemaldamisel järel. Arst vaatas naise läbi, kuid ei märganud midagi murettekitavat. Paari järgmise kuu jooksul oli Maxine Carlsonil mõnel päeval kõht kinni ja siis jälle lahti. Arst soovitas talle tasakaalustatumat toitumist, mis sisaldaks igapäevaselt kiudaineid, kuid valu osas sellest eriti abi ei olnud. Viimaks suunati Maxine gastroenteroloogi juurde. Esialgu oletas spetsialist, et naine põeb mingit põletikulist soolestikuhaigust, näiteks haavandilist koliiti või Crohni tõbe. Aga arst ei leidnud midagi ebanormaalset põhjalikul läbivaatusel, mis hõlmas arvukaid vereanalüüse, röntgeniülesvõtteid ning täielikku endoskoopiat, mis keskendus ta söögitorule, maole, kaksteistsõrmik- ja käärsoolele. Gastroenteroloog kinnitas, et patsiendil on soole ärritussündroom, ning rõhutas suure kiudainetesisaldusega dieedi tähtsust. Naise vaatas läbi ka psühhiaater, kes kirjutas välja ärevusvastaseid ravimeid, et leevendada stressi, mis võib soole ärritussündroomi võimendada.
Aasta pärast alakõhuvalude algust hakkas Maxine Carlson tundma vaevuseid vaagnapiirkonnas. Esialgu väitis tema perearst, et need on tingitud soole ärritussündroomist, kuid Maxine kinnitas, et valu on teistsugune, pitsuv ja pidev, mitte juba tuttav terav ja põgus valu. Naine saadeti günekoloogi juurde, kes vaatas ta läbi ning lasi teha emaka ja munasarjade ultraheli. Ka see arst ei leidnud mingeid kõrvalekaldeid.
Maxine’i vaagnapiirkonna valud tulid ja läksid ja kadusid viimaks. Siis, kaks nädalat enne seda, kui ta EMO-sse pöördus, muutusid pidevad valud paremal pool alakõhus tugevamaks. Oli augustikuu ja naise
