чем есть на самом деле.
Мы редко учимся на своих ошибках, потому что часто неправильно определяем их причины.
Вот поэтому-то многие ошибки по прошествии времени кажутся нам на редкость глупыми и невозможными («Ты что, опять захлопнул дверь снаружи?!»). И по этой же причине мы зачастую бестолково подходим к их исправлению. Если «многофункциональный водитель» разбивает машину из-за того, что возился на ходу с GPS на приборной панели, в аварии обвиняют его. А между тем, чтобы минимизировать вероятность подобного исхода в будущем, нужно решать проблему не с водителем, а с переоснащением автомобиля.
О причинах всевозможных ошибок сегодня многое известно благодаря исследованиям, проводившимся в областях, в которых ошибки стоят огромных денег, а то и жизни, например в медицине, военном деле, авиации и, конечно же, на финансовых рынках. Когда дела в них идут не так, как надо, у специалистов появляется мощный стимул искать причины проблем. И то, что они выясняют о своих оплошностях, часто способно нам многое подсказать в отношении наших собственных. Эта мысль осенила меня, когда я готовил статью, посвященную работе анестезиологов, для Wall Street Journal. Надо отметить, что благодаря техническому прогрессу в последние годы ситуация в этой области медицины резко улучшилась. Однако на протяжении довольно долгого времени врачи данной специализации пользовались поистине дурной репутацией. Их пациенты часто умирали страшной смертью. Одни задыхались, лежа на операционном столе, оттого что заскучавший во время многочасовой операции анестезиолог не заметил отсоединившейся дыхательной трубки; другие вдыхали смертельную окись углерода, ядовитый побочный продукт, образующийся при реакции некоторых препаратов. Кроме этих двух страшных причин, вспомним, что многие химические вещества, используемые для наркоза, взрывоопасны. Чтобы снизить риск возгорания от искры статического электричества, хирурги носят обувь на резиновой подошве и кладут в карман халата металлические бруски для заземления. И все равно время от времени – бум! – пациент и врач взрываются.
Такое печальное положение дел сохранялось вплоть до начала 1980-х, когда стремительный рост случаев преступной халатности и последовавшая за этим огласка (ABC News выпустила в эфир ряд ошеломительных изобличающих материалов) вынудили общество принять решительные меры. Перед сообществом анестезиологов во главе с замечательным доктором Эллисоном «Джипом» Пирсом-младшим встала серьезнейшая дилемма: либо признать свою вину, либо попытаться устранить проблемы, породившие столь незавидную ситуацию в отрасли. Анестезиологи выбрали второй путь.
Некоторые принятые меры, по крайней мере в ретроспективе, кажутся простыми и очевидными. В частности, оборудование для американских анестезиологов долгое время поставляли две компании. Если вам любопытно, это Ford и GM. Их модели были практически одинаковыми, за исключением одной важной детали: на оборудовании Ford клапан
