поставить исходя из более объективных критериев: к примеру, если пациент тратит много времени на деятельность, связанную с употреблением веществ, испытывает проблемы дома и на работе или употребление веществ представляет угрозу его здоровью.
Авторы диагностического руководства намеренно пошли на этот компромисс, так как это позволило повысить надежность диагностических критериев. Но платой за надежность критериев[64] стала утрата гетерогенности в восприятии зависимости. К примеру, сегодня среди правозащитников и активистов распространено мнение, что следует заменить термин «человек с зависимостью» термином «человек с расстройством употребления психоактивных веществ», так как последний является более сострадательным и менее стигматизирующим. Однако предложенные термины нельзя считать полностью равнозначными: диагноз «расстройство употребления психоактивных веществ» охватывает множество людей, испытывающих проблемы с веществами, однако не обязательно чувствующих по этому поводу внутренний конфликт или идентифицирующих себя как зависимых.
Альтернативная стратегия состоит в том, чтобы провести более четкие разграничения внутри этого гетерогенного поля. Аристотель считал целесообразным выделить несколько типов акрасии и отличать «сознательную» акрасию от более губительной «невоздержанности», когда человек импульсивно следует своим страстям и желаниям. Аналогичным образом американский философ Гарри Франкфурт в знаменитой статье 1971 года[65] проводит различие между «добровольным» и «недобровольным» наркоманом: и тот и другой испытывают желание принять наркотик, однако добровольный наркоман не испытывает по этому поводу внутреннего конфликта, тогда как недобровольный не хочет этого хотеть. «Недобровольный» наркоман, таким образом, имеет субъективную зависимость, как Августин Блаженный или моя пациентка Сьюзен, которая страдает от ощущения утраты контроля. Александр Македонский, скорее всего, относился к типу «добровольных», как и бесчисленные завсегдатаи отделений неотложной помощи и палат интенсивной терапии.
Диагностика – тонкое искусство, и она лишь осложняется объемом работы, которую влечет за собой тот или иной диагноз. От того, считаем мы то или иное заболевание психическим нарушением или нет, зависит очень и очень многое[66] не только в медицине, но и в юриспруденции, политике и социологии: это влияет на страховые выплаты, на вынесение обвинительного или оправдательного приговора, на философию и этику, поскольку, называя что-либо болезнью, мы тем самым признаем это состояние недобровольным, а следовательно, признаем, что человек не несет за него вины. Диагноз «расстройство» может означать разное для разных людей: для ученого, который ищет финансирование на свои исследования, для врача, который объясняет пациенту риски и варианты лечения, для правозащитника, который борется за социальные изменения, и, в конце концов, для человека, который
Отметим, что критерии расстройства употребления психоактивных веществ нельзя назвать абсолютно надежными, см. Deborah Hasin et al., “The DSM-5 Field Trials and Reliability of Alcohol Use Disorder,” Drug and Alcohol Dependence 148 (March 2015): 226–229, https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.12.006.
Harry G. Frankfurt, “Freedom of the Will and the Concept of a Person,” Journal of Philosophy 68, no. 1 (January 1971): 12, https://doi.org/10.2307/2024717.
Herbert Fingarette, “Philosophical and Legal Aspects of the Disease Concept of Alcoholism,” in Research Advances in Alcohol and Drug Problems, vol. 7, ed. Reginald G. Smart et al. (New York: Plenum Press, 1983), 4.
