varios libros cooperativos de gran interés.
Pero retrocedamos. Al llegar al Kennedy Institute y conocer las inquietudes de sus anteriores responsables por una sana renovación de la ética de los médicos —en diálogo y comprensión de los cambios sociales—, el maestro se percibe heredero de una tradición a la que debe responder. Pero ha sido llevado a la institución tras ser conocido como persona y como gestor universitario, amén de sus fuertes convicciones morales y religiosas. La universidad ha fichado a un laico de pensamiento secular, con sesenta y ocho años, padre de familia, reputado médico y hombre de vasta cultura que, sin ser filósofo, conoce bien la historia de la filosofía. Es el más idóneo para el cargo, cuenta con la confianza de la institución y es libre para hacerlo. El camino a la inmersión estaba abierto.
Como los libros no se producen de un día para otro, parece lógico pensar que el maestro ya se había planteado la posibilidad de abordar la ética médica. Ahora, con la ayuda de David Thomasma y en el seno de una institución ad hoc, parecía llegado el momento. En un artículo posterior, Pellegrino recordaría estos comienzos sobre la historia de la moralidad médica, hipocrática y neohipocrática de siglos anteriores; sobre el choque entre aquel histórico médico, heredero de una forma de entender la relación médico-enfermo, y la forma de pensar y ejercer que cristalizaba en el país y que transformaba el acto médico. Siente una irrefrenable necesidad de reflexionar sobre ello, como si del estudio de una ciencia nueva se tratara. Pronto llegaría a un acuerdo con Thomasma y nacería lo que acabó siendo un tándem intelectual de rendimiento incomparable, donde no se sabe bien cuánto aporta el uno y cuánto el otro, ni hasta dónde habrían de llegar.
Es así como Pellegrino, con la inestimable contribución de su discípulo y amigo, saltará del deseo de proyectar una recuperación humanista de la medicina (y de ponerse a ello con reflexión y pluma) y se sumergirá en un proyecto nuevo y más ambicioso, explorar la medicina desde sus comienzos, investigar y alumbrar la esencia del acto clínico de todos los tiempos: la esencia del acto médico o, lo que es igual, el ser de la medicina, la respuesta a qué es la medicina y qué es ser médico. En suma, a desentrañar y vertebrar una verdadera filosofía de la medicina qua medicina. Pero también una ética médica crítica, a contracorriente y como lo fuera desde sus orígenes; es decir, incoada desde dentro de la propia profesión y dialogante, pero ajena a las corrientes de la filosofía moral en boga, a la que definirá como moralidad interna de la profesión. Como ya he mencionado, he denominado a esta nueva etapa de su vida etapa moralista o etapa de la reconstrucción de la ética médica, la etapa término de su perspectiva secular, donde el maestro va a superar el ideal humanista y se ve convocado a un proyecto de mayor entidad: investigar si el fermento neohipocrático de la medicina podía tener visos de continuidad frente a los profundos cambios de la sociedad y, en todo caso, averiguar qué papel habría de jugar la nueva ética ante el desarrollo y la difusión de la bioética.
No es objeto de esta introducción a la figura de Pellegrino —primus inter pares con Thomasma— y de su libro The Virtues in Medical Practice abordar el nacimiento de la bioética en Estados Unidos, bien descrita por Jonsen en su libro The Birth of Bioethics (1998), pero sí algo de su seguimiento e impacto en Pellegrino y Thomasma en los ochenta. En efecto, cuando un año después del Informe Belmont (1978) —donde por primera vez se formulan los principios de la bioética—, aparece Principles of Bioethical Medicine, parece cierto que Pellegrino se vio tan claramente interesado por el nuevo discurso que hasta era posible de concebir como una especie de continuidad de su visión humanista. Una formulación nueva de la ética médica que apostaba por dar una salida a las frecuentes discrepancias morales clínicas y que, sin grandes hipotecas morales o religiosas, daba como resultado un método sencillo de aplicar a la toma de decisiones y de orientar las discrepancias. Pero, en los años inmediatos y posteriores, la influencia de los principios sobre la práctica de la medicina y el acto médico va reconvirtiendo poco a poco el alma mater de la ética médica —el bien del enfermo percibido por el médico— y elevando al primer plano la autonomía del paciente con el apoyo de la ley. Un conjunto de consecuencias, buenas unas y malas otras, recaerá entonces sobre las decisiones prácticas de la medicina. Si la intención de los galenos era curativa, el acto era bueno; y la proporción entre las consecuencias buenas del acto médico y las consecuencias malas pasaba a ser el criterio para la decisión final. Las viejas prescripciones y los deberes deontológicos de siglos anteriores iban siendo superados por los extraordinarios avances técnicos de la medicina y por los nuevos patrones de la profesión y las demandas de la sociedad. La pregunta que había que responder era por qué la medicina y los médicos de su país habían mostrado tan escasa reluctancia a los contravalores que se acogían por la sociedad, en muchos casos antagónicos a su identidad de siglos, por qué tan escasa resistencia a las imposiciones políticas, sociales o del mercado. El paso, en suma, de un código moral único a un código múltiple. Una experiencia, por otra parte, a la que no era ajena el pluralismo moral que experimentaba el país y el mismo mundo occidental. Los autores alcanzan a comprender que la escasa contestación en la respuesta deontológica de la profesión, individual e institucional, respondía en parte a la escandalosa falta de formación intelectual de los profesionales sobre sus propios valores, un déficit que los médicos arrastraban desde siglos atrás. Parecía evidente la necesidad de entrar a fondo en este agujero de la profesión y rearmarla. La idea de encontrar un nuevo paradigma moral para la práctica clínica de la medicina se vio impulsada.
Sea a la vista del predominio de la autonomía sobre la beneficencia, o por otras razones, lo cierto es que el tándem Pellegrino-Thomasma se confirma en la necesidad de entrar en el debate de la moralidad médica, que de ninguna forma era análogo a la noción de moralidad común que alentaba el principialismo. Como ha escrito Nuala Kenny, el maestro se apuntó a «una tarea de proporciones heroicas», al proyecto de «reconstruir una base para la ética médica y la moral médica». Una base moral nueva, bien fundamentada, que pudiera ser soporte de una viva reacción moral.
Un libro clave
Tres años después, en 1981, aparece el primer fruto de la reflexión de sus autores, A Philosofical Basis of Medical Practice, subtitulada en español «Hacia una filosofía y ética de las profesiones de sanación». Un libro cuya lectura mueve a sorpresa, pues, en un verdadero alarde de embalaje histórico, elaborado y erudito, los autores revelan al lector desde un primer momento el esqueleto interno, ontológico y fundante de las obligaciones morales de los médicos y de los profesionales de la enfermería. Aunque la idea de una filosofía de la medicina como fuente e inspiración de la ética médica precedió a este libro, es en él donde la intuición se concreta de un modo primario. Un texto que refleja las líneas maestras de la moralidad interna que los autores se proponen desarrollar: los rasgos captables, fenomenológicos, de suyo, del acto médico clínico son los que resultan del contacto con la enfermedad, con la vulnerabilidad de la persona enferma, con su sufrimiento y su angustia y ante el riesgo de la muerte. Ellos son el punto de partida de la verdadera moral médica.
Cuando en el capítulo 9 los autores se posan en la medicina de nuestro tiempo, estructurada tras siglos de existencia y ahora regulada por ley, Pellegrino y Thomasma se preguntan qué hechos o realidades esencialmente médicas se ponen en juego en el encuentro clínico entre médico y paciente. Pero también sobre qué componentes pone en juego el médico al asumir la responsabilidad individual de un acto clínico integral; no de un mero consejo, sino de la asunción plena de su responsabilidad ante una humanidad herida, vulnerada por la enfermedad y quizás en riesgo de muerte. La respuesta serán tres dimensiones diferentes del acto médico clínico que siempre están presentes. En otras palabras, el acto médico propio del encuentro clínico, cualquiera que sea la especialidad del profesional, integra tres dimensiones básicas, insustituibles e inerradicables: el hecho de la enfermedad, el acto de profesión y el acto central de la medicina. Del conjunto de estas tres dimensiones derivarán las obligaciones morales del médico y la realidad de que el acto médico, además de ser un acto técnico —una tekne—, es un acto moral.
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