является устранение факторов риска: прекращение курения, нормализация массы тела и АД, коррекция дислипидемии, компенсация сахарного диабета. Пациентам со стабильной стенокардией показаны занятия лечебной гимнастикой с индивидуальным определением допустимого уровня физической нагрузки. Физические упражнения способствуют уменьшению избыточной массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину, оказывают благоприятное влияние на обмен жиров и уровень АД. Рекомендации по питанию состоят в увеличении потребления овощей, фруктов, рыбы, ограничению потребления животных жиров и углеводов, сокращению потребления алкоголя. Пациентам с ожирением рекомендуется низкокалорийная диета.
Медикаментозное лечение. Лекарственные средства, рекомендуемые к применению в составе фармакотерапии стабильной стенокардии, разделяют на три группы. К первой группе относятся препараты, предназначенные для купирования ангинозных приступов (нитраты короткого действия), ко второй группе – препараты, улучшающие прогноз (антиагреганты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы), к третьей группе – препараты, применяемые для предотвращения приступов стенокардии (β-адреноблокаторы, антагонитсты кальция длительного действия, нитраты длительного действия, ингибиторы If-каналов, открыватель калиевых каналов) (рис. 1.5).
Нитраты обладают сильным сосудорасширяющим действием. Вазодилатирующий эффект органических нитратов обусловлен их превращением в оксид азота (NO) – структурный аналог эндотелийзависимого релаксирующего фактора, который активирует гуанилатциклазу, вследствие чего в гладкомышечных клетках сосудистой стенки накапливается циклический гуанозинмонофосфат, вызывающий релаксацию сократительных элементов. Кроме того, нитраты способствуют высвобождению простациклина, обладающего сосудорасширяющим и антиагрегационным эффектами. В малых дозах нитраты действуют как венодилататоры, с увеличением дозы развивается и усиливается их артериолодилатирующее действие. Увеличение емкости венозного русла и депонирование крови в сосудах брюшной полости приводят к уменьшению венозного возврата крови к сердцу. Вследствие этого снижаются давление наполнения, напряжение стенок и ударный объем левого желудочка, что способствует снижению потребления кислорода миокардом. Таким образом, снижение преднагрузки, возникающее под влиянием нитратов, обеспечивает восстановление баланса между потреблением кислорода сердечной мышцей и его редуцированной доставкой по склерозированным коронарным артериям. Наряду с периферической вазодилатацией под влиянием нитратов происходят выраженное расширение эпикардиальных артерий и коллатералей, перераспределение коронарного кровотока в сторону ишемизированных областей сердечной мышцы, а в связи со снижением внутрижелудочкового давления улучшается кровоснабжение и субэндокардиальных участков миокарда.
Рис. 1.5.
