ритму присуща определенная лабильность – вариабельность сердечного ритма (Christensen J. [et al.], 1999). Если индекс вариабельности низкий – прогноз внезапной сердечной смерти более вероятен. Интересно, что эти наблюдения главным образом касаются мужчин. О вариабельности сердечного ритма судят по результатам холтеровского мониторирования.
Многофакторный анализ, проведенный P. Spooner, D. Zipes (2002), привел этих авторов к представлению, что генетическое (семейное) предрасположение к внезапной сердечной смерти, а также повышенное содержание С-реактивного белка в плазме крови, прокоагулянтный сдвиг, нарушение баланса между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы, патологическое изменение трансмембранной проницаемости кардиомиоцитов, нарастание концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови, повышение уровня некоторых цитокинов (интерлейкина-6) увеличивают вероятность внезапной сердечной смерти.
Представляет интерес публикация А. Ш. Ревишвили [и др.] (2005) о генетически детерминированных случаях удлинения интервала QТ на ЭКГ до 44 – 50 мс и более. Оказалось, что среди лиц с такими изменениями на ЭКГ внезапная сердечная смерть встречается гораздо чаще. Авторы описывают четырех больных с удлинением интервала QT, неоднократно переживших эпизоды клинической смерти и успешно реанимированных. У других больных с описанным ЭКГ-синдромом длинного QT отмечались повторные эпизоды желудочковой тахикардии или короткие приступы фибрилляции желудочков, резистентные к приему бета-адреноблокаторов. Авторы применили метод ДНК-диагностики, и в этих случаях находили мутацию определенного гена, ответственного за продолжительность QT.
Острый инфаркт миокарда. Главной острой формой ИБС, конечно, надо считать острый инфаркт миокарда. Целесообразно выделить: 1) клинический вариант острого инфаркта миокарда как первого проявления ИБС и 2) вариант острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне давно установленного диагноза хронической ИБС. Первый вариант обычно развивается у молодых мужчин (40 – 45 лет) как «дебют» ИБС без заметного периода предвестников. До острого инфаркта миокарда эти люди считали себя вполне здоровыми, поскольку не испытывали особого дискомфорта, вели свободный образ жизни, чаще всего много курили, подчас регулярно потребляли алкоголь, выполняли физическую работу (эпизодически или даже регулярно). Лишь некоторые из них за один-два дня перед сердечным приступом отметили мимолетные неприятные ощущения в груди по типу стенокардии, которым не придали особого значения. Именно поэтому впервые возникший приступ стенокардии требует повышенного внимания и целенаправленного обследования. Такая тактика особенно необходима при появлении дискомфорта в груди по типу стенокардии у мужчин до 50 лет.
Острый период инфаркта миокарда (его клиника впервые была четко описана киевскими врачами В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в 1909 г.) протекает тяжело, нередко осложняется аневризмой, поскольку эти больные не проходят хронического
