благодаря им они осознали, что именно случилось с их близким человеком.
Смерть Мэри Макклинтон, кроме прочего, стала тревожным сигналом для 5500 работников Virginia Mason. «Нам всем было тогда тяжело, но эта смерть стала призывом сплотиться, – говорит Каплан. – Она дала необходимый нашей организации толчок к осознанию того, насколько все серьезно».
Внезапно система оповещения «Безопасность пациента» заработала. Те, кто отчитывался об ошибках, с удивлением узнавали, что за исключением ситуаций, когда они действительно пренебрегали правилами, их хвалили, а не наказывали. Доктор Генри Отеро, онколог, сообщил о промахе, за который его отчитал коллега: он не обратил внимания на низкий уровень магния в крови пациента. «Я пропустил этот показатель, – сказал он газете. – Не знаю, как это получилось. Но я понял, что не важно, что я чувствую, важно, чтобы все было в порядке с пациентом. Нужно, чтобы я перестал делать ошибки. Нужно, чтобы я мог сказать: возможно, я даю сбой, поправьте меня» [63].
Сегодня в Virginia Mason по каналам «Безопасность пациента» проходит до тысячи оповещений в месяц. Согласно отчету Министерства здравоохранения США, эти сигналы помогли выявить скрытые ошибки во всех медицинских услугах, от назначения лекарств до ухода. «После того как фармацевт и медсестра неверно интерпретировали неразборчиво написанный рецепт, что привело к причинению вреда пациенту, медицинский центр разработал пошаговый протокол, исключающий вероятность подобных ошибок», – сказано в отчете.
Другой сигнал касался медицинских браслетов: «После того как только что госпитализированный пациент получил браслет с цветовым кодом “не реанимировать”, вместо браслета с кодом, указывающим на лекарственную аллергию (по причине дальтонизма медсестры), медицинский центр стал добавлять на браслеты текст».
В 2002 г., когда Каплан возглавил Virginia Mason, эта больница была одной из лучших в Вашингтоне. В 2013 г. она превратилась в одну из наиболее безопасных больниц в мире. В том же году Virginia Mason получила премию «Выдающаяся больница» за достигнутые результаты и награду за лучшее обращение с пациентами, а влиятельная некоммерческая организация The Leapfrog Group восьмой раз подряд признала ее больницей года. После внедрения нового подхода страховые выплаты Virginia Mason уменьшились на 74 % [64].
Этот успех – не редчайший случай и не счастливая случайность, а метод. Правильно внедренная культура обучения на ошибках улучшила результаты больниц по всему миру. Скажем, после введения политики открытости и обнародования информации об ошибках количество исков к клинике Мичиганского университета упало с 262 в августе 2001 г. до 83 в 2007 г. [65]. Число обвинений в преступной халатности, которые предъявляются сотрудникам клиники Иллинойсского университета, через два года после появления системы информирования об ошибках стало меньше в два раза [66].
На примере больницы Virginia Mason мы узнаем важнейшую истину: обучение на ошибках состоит из двух компонентов. Первый – это система. Ошибки можно рассматривать как разрыв между тем,
