не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.
В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.
Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].
Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.
Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].
Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.
Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.
Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.
Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?
Чтобы ответить
