и ответственная психиатрия должна иметь задачей изменение общества там, где она с ним встречается, т. е. в самых больших психиатрических больницах.
Я хотел бы это подчеркнуть в особенности потому, что коренная смена ориентации, происшедшая в психиатрии за счет внедрения психоанализа как фундаментальной науки, сделала во многом размытыми границы заново структурированной и понимаемой психиатрии.
Huber (1972) лишь недавно указал на эту проблему. Он констатировал, что область ответственности психиатрии сегодня «иначе структурирована и значительно шире, чем это раньше виделось», и комментирует это следующим образом: «Сегодня нужно ясно видеть, что это означает: психиатрия должна полностью взять на себя ответственность за душевное здоровье определенного сектора населения (Huber исходит из числа в 5–6 миллионов нуждающихся в обслуживании в ФРГ. – Г. А.)… и наряду с терапией и наблюдением после выписки осуществлять также профилактику таким образом, чтобы нарушенные отношения между человеком и его окружающей средой – здесь он цитирует Haefner (1967) —… вне зависимости от их причины корригировать наиболее эффективными методами».
Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции «Community Mental Health Centers» и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостережение о том, что такой план до сих пор не был реализован «и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных. – Г. Л.)». Концепция «Community Mental Health Centers» является, однако, лишь следствием изменения наших представлений о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки «медицинской модели», перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.
Другим следствием – и об этом слишком часто забывают – является то, что институт психиатрических больниц сам меняется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет «терапевтическую среду», в рамках которой самые тяжелые больные оказываются не «твердым ядром постоянных обитателей» (Kulenkampf, 1970), а могут получить адекватную помощь.
Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом психиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки психиатрической работы.
Основные позиции динамической психиатрии
1. Предубеждение относительно невозможности понять психическое заболевание динамическая психиатрия заменяет полученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем психическом заболевании может быть понято и доступно терапии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.
2. На
