2
Модели сопротивления
Идея о том, что пациенты могут сопротивляться изменениям, является центральной темой психотерапии на протяжении уже более ста лет. В XIX веке многие неврологи (предшественники психиатров) рассматривали психопатологию именно с позиций сопротивления. Эти первые наблюдатели неврозов утверждали, что большая часть психопатологии вызвана притворством, то есть пациенты лишь имитировали симптомы для получения социальных выгод: группы инвалидности, освобождения от ответственности, а также внимания и сочувствия со стороны других людей (Shorter, 1997). Однако, в понимании Брейера и Фрейда (1895), психическое заболевание вызывалось неосознанным внутренним конфликтом в психике пациента.
Что такое сопротивление
Прежде чем заняться разработкой модели сопротивления, необходимо выяснить, что же такое сопротивление. Это не так-то просто. Сопротивление является контекстуальным конструктом в отношении того, каким образом пациент не выполняет отведенную ему терапевтом роль. Если пациент сопротивляется терапии, нужно сначала понять, что от него ожидается. Например, в зависимости от конкретной терапии, сопротивление может принимать форму чрезмерного или недостаточного сосредоточения на эмоциях, слишком подробного или слишком скупого рассказа о прошлом, обращения или необращения к терапевту за советом. Психоаналитические модели психотерапии могут подчеркивать важность катарсиса, тогда как когнитивно-поведенческие модели – стратегии решения проблем. То, что считается сопротивлением в одной терапии, может быть обычным явлением в другой.
Однако определенные виды поведения обычно считаются «сопротивлением» или «неуступчивостью» независимо от методики лечения. Например, неприход или опоздания на сессии, задержка оплаты, обесценивание терапевта или лечения либо отсутствие работы на сессиях квалифицируется как сопротивление. В когнитивно-поведенческой терапии сопротивление или неуступчивость пациента может принимать форму отсутствия повестки дня, частой смены темы, отказа отвечать на вопросы, тривиализации сессий и невыполнения домашних заданий. Это примеры «процедурного сопротивления», на котором я остановлюсь позже. В психодинамической терапии сопротивление может принимать форму отказа от чувств, «забывания» важных событий, идеализации или обесценивания терапевта или действий, совершаемых между сессиями. В когнитивно-поведенческой модели сопротивление понимается как неуступчивость или отсутствие сотрудничества наряду с решением проблем по принципу «здесь и сейчас»[5], тогда как в психоанализе сопротивление понимается как неспособность пациента сознавать соответствующие неприятные мысли и тенденция «отыгрывания» в переносе (Strean, 1990).
Сопротивление – не просто неудача в попытке достичь улучшения при лечении. Состояние пациентов может не улучшаться по многим причинам: из-за биологических препятствий в рефрактерных случаях, неправильного
