12, 13 и 14). Например, если больного беспокоят боли в области сердца (симптом 12), усиливающиеся при повороте корпуса (симптом 13) и не снимающиеся нитроглицерином (симптом 14), то диагноз ИБС при каждом новом из этих симптомов становится все менее вероятным (см. схему 1.6).
Если исходить из вышеуказанных общих положений, то в этой ситуации направленно формируется симптомокомплекс, который не может быть объяснен гипотезой ИБС.
Следует заметить, что не каждый симптомокомплекс изменяет вероятность предполагаемой болезни, что можно изобразить в виде «зацикливания» симптомов (см. рис. 1.7, симптомы 15, 16 и 17). Такая ситуация возникает, когда симптомы в сформированном врачом симптомокомплексе патогенетически взаимозависимы: наличие хотя бы одного из них обусловливает существование и всех остальных. В таком случае каждый новый симптом симптомокомплекса не несет никакой дополнительной диагностической информации. Например, если больного беспокоит полиурия (симптом 15), то она обязательно будет сопровождаться полидипсией (симптом 16) и сухостью во рту (симптом 17), а значит, выявление каждого последующего симптома из этого симптомокомплекса не усиливает обоснованности диагноза, допустим, сахарного диабета.
Таким образом, в клинической практике процесс обоснования диагноза, базирующийся на принципе достаточного основания, состоит как бы из трех составляющих частей: каждый новый симптом может приближать врача к предполагаемому диагнозу; не приближать и не удалять; удалять от него. Явное осознание этих качеств специфических симптомов и симптомокомплексов позволяет отсекать неинформативные направления диагностического поиска и тем самым существенно повышать его эффективность. Заметим, что в сложных клинических ситуациях реально проводимый диагностический поиск врачом даже высочайшего класса не идет строго прямолинейно к точному диагнозу с обязательным нарастанием вероятности (обоснованности) выдвинутой диагностической гипотезы после ответа на каждый поставленный врачом вопрос. Это может быть, например, связано с отсутствием у больного полного набора высокоспецифических взаимонезависимых симптомов, и потому после уточнения части из них (см. рис. 1.7, симптомы 18 и 19) приходится искать новый специфический симптомокомплекс (симптомы 20, 21 и 22), где комбинация двух симптомов (20 и 21) оправдывает необходимость назначения диагностического теста (22).
В заключение этого раздела опишем алгоритмы дифференцирования болезней, базирующиеся на принципах достаточного основания и альтернативности. На рис. 1.8 представлен алгоритм дифференцирования альтернативных диагностических гипотез.
На начальном, первом, этапе диагностического поиска в распоряжении врача имеется ограниченный набор жалоб, который может быть объяснен только одной из двух предполагаемых болезней (в силу их альтернативности). если направленный опрос, например по первой диагностической гипотезе (ДГ1 на рис. 1.8), выявит строго специфические
