размере подлежащей возмещению Медицинским учреждением в пользу Застрахованного лица компенсации итого в размере __________________ руб., исходя из следующего расчета:
компенсация морального ущерба в размере _________________ руб.; расходы на лекарства согласно представленным Застрахованным лицом копиям кассовых чеков – ________________________. расходы на платные медицинские услуги, оплаченные Застрахованным лицом, в размере – __________________ руб.; недополученные доходы Застрахованного лица в размере потерянного заработка за время нетрудоспособности с _____________ г. по _____________ г. включительно – исключаются; стоимость необходимого для восстановления здоровья Застрахованного лица санаторно-курортного лечения устанавливается из расчета согласно Прейскуранту санатория «__________________» в количестве 24 календарных дней пребывания в 2-местном номере по цене 4500 руб./сутки, включая лечение, проживание и питание, итого ______________ руб.; размер неполученной компенсации страхового возмещения от страховщика по полису дополнительного страхования жизни и здоровья __________________________ – исключается.
Размер компенсации в размере ________________ руб. согласно п.1. настоящего Соглашения окончательный и пересмотру не подлежит. Компенсация согласно п.1 настоящего Соглашения в размере _________________ руб. выплачивается Медицинским учреждением по банковским реквизитам Застрахованного лица согласно приложению к настоящему Соглашению в срок не позднее 3-х банковских дней с даты подписания настоящего Соглашения. Настоящее условие является для обеих сторон существенным при подписании настоящего Соглашения. С момента перечисления компенсации согласно п.1. настоящего Соглашения в размере ____________ руб. претензия Застрахованного лица, зарегистрированная за вх. №_____________ от ______________ г., считается полностью удовлетворенной и Застрахованное лицо не вправе предъявлять какие-либо другие требования к Медицинскому учреждению в связи с периодом временной нетрудоспособности с ___________________г. по ____________________ 2020 г. включительно, в том числе невправе требовать компенсации недополученных страховых выплат, компенсации убытков, штрафы согласно Закону «О защите прав потребителей» и/или предъявлять какие-либо другие требования. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания уполномоченными представителями сторон, составлено и подписано в 2-х идентичных экземплярах, – по 1 экз. для каждой из сторон настоящего Соглашения. Приложением к настоящему Соглашению и его неотъемлемой частью являются банковские реквизиты лицевого счета Застрахованного лица.
Реквизиты и подписи сторон:
Медицинское учреждение:
Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения "__________________»
Застрахованное лицо:
_________________, застрахованн___ по полису ОМС _______________________, ___________________________________ рождения, зарегистрированн__и проживающ_____ по адресу: ________________
Паспорт __________________
Главный врач
___________________ Фамилия, инициалы.
М. П.
Юридическая инструкция №7: Исковое заявление о порядке общения с несовершеннолетними детьми в связи
