no debería existir un patrón en las heridas, el cual corresponde a la forma del instrumento con el que se realizó la lesión. Este no se ha de presentar en lesiones producidas por juegos o interacción con el ambiente (6, 9).
Las mordeduras son lesiones superficiales, con equimosis o abrasiones circulares u ovales; el centro puede ser levemente eritematoso, hinchado o con aparición de petequias. Estas, generalmente, se relacionan con abuso sexual o físico (6). Así mismo, en este tipo de lesiones se debe realizar una búsqueda de material biológico para otros procedimientos médico-legales.
En las lesiones de tejidos blandos es importante tener en cuenta el tiempo de evolución, ya que las lesiones en diferentes estadios de resolución son sugestivas de maltrato. Así pues, durante los cinco primeros días se evidencia una lesión eritematosa o con tinte azul que corresponde a la hemoglobina en el tejido. Posteriormente, se degrada a hemosiderina, lo cual proporciona un color verdoso hasta aproximadamente los diez días. Finalmente, se metaboliza en hematoidina que da un color amarillo/café hasta la resolución de la lesión (7, 10). Existen factores como la raza, el estado salud, los medicamentos y condiciones ambientales que alteran este proceso y, por lo tanto, el color de la equimosis no determina exactamente el tiempo de evolución de la lesión (6, 7).
La segunda lesión que se presenta con frecuencia son las fracturas (6, 11). Se debe evaluar el tiempo de evolución y las posibles inconsistencias del relato del familiar en relación con la edad del paciente. De esta forma, cualquier tipo de fractura en la que no exista un mecanismo causal claro es sugestiva de maltrato.
Adicionalmente, hay fracturas que son altamente sugestivas de maltrato infantil como fracturas metafisiarias, costales, diafisiarias, en diferentes estadios de consolidación, bilaterales, en tercio externo de la clavícula, en escápula, en dedos de niños no caminadores, vertebrales o complejas en cráneo (11, 12).
Las heridas orofaciales se pueden presentar clínicamente como heridas intraorales, fracturas de huesos faciales, equimosis periorbitaria por trauma directo, fractura de base de cráneo, equimosis retroauricular, hemorragia timpánica, trauma en oído o alopecia traumática (6).
Las quemaduras se presentan hasta en un 20 % de los casos de maltrato físico (6). Su importancia radica en la tasa de mortalidad y morbilidad de las quemaduras intencionales de 5,6 % a 9,6 % versus las no intencionales con un 2,6 % a 6,0 % (6, 13).
Las quemaduras también presentan un patrón característico de acuerdo con el mecanismo de la lesión (7, 8, 14): las quemaduras de cigarrillo son circulares con un diámetro aproximado de 8 a 10 mm, con marca uniforme y borde indurado. Generalmente, son quemaduras de tercer grado y su principal localización es en cara, palmas o plantas (10). Las quemaduras por inmersión son uniformes, con una línea clara que demarca la piel quemada y se preserva la piel gruesa de palmas o plantas, presentan un patrón de medias o guantes (8). Finalmente, las quemaduras de contacto en las que la impresión de objeto caliente queda en la piel, por lo que se evidencia, claramente, la forma del objeto y generalmente es uniforme. En contraste, las quemaduras no intencionales no son uniformes, por el reflejo de retirar ante la quemadura, por lo cual solo una parte del objeto se ve claramente (6, 14).
El maltrato por negligencia se define como un “fallo voluntario en proporcionar las necesidades biológicas, afectivas, intelectuales, sociales, morales, éticas, de valores y espirituales del niño cuando se pueden brindar” (15). Este tipo de maltrato incluye daño actual y potencial e involucra cuatro esferas: 1) física, la cual incluye alimentación adecuada, vestuario, higiene, protección y supervisión; 2) médica, que se refiere a la atención médica oportuna, así como al seguimiento del programa ampliado de inmunizaciones —pai—; 3) emocional y 4) educativa, en estas últimas se garantiza el desarrollo de las potencialidades del menor (15, 16).
Las manifestaciones clínicas dependen entonces del ámbito en que se encuentre la deficiencia. Por ejemplo, en el ámbito físico los pacientes presentan desnutrición, higiene inadecuada con hallazgos como pediculosis, caries, escabiosis y dermatitis carenciales o por contacto, así como historia previa de accidentes o traumas. En el ámbito médico, el menor puede presentar un pai incompleto, con retraso en el momento de consulta por urgencias ante signos clínicos de alarma o suspensión deliberada de los tratamientos instaurados por el personal médico. Finalmente, en el ámbito educativo es probable que el menor presente un retraso en el desarrollo y se encuentre desescolarizado (15, 16).
La oms define el abuso sexual como la “participación de un menor en una actividad sexual, la cual no comprende completamente, es incapaz de dar un consentimiento o para la cual no está preparado y viola la leyes o tabúes de la sociedad (…). El abusador puede ser un adulto u otro menor en posición de responsabilidad, confianza o poder sobre la victima (…) y tiene como finalidad la satisfacción de necesidades de la otra persona” (2). En esta definición se incluye agresión con o sin contacto físico genital, explotación sexual, exhibicionismo, entre otras (2).
Los pacientes víctimas de abuso sexual pueden consultar por múltiples causas: la evaluación de posible abuso sexual, la consulta médica de rutina y por condiciones clínicas o de conducta no relacionadas directamente con abuso (17). Las metas inmediatas de la evaluación médica incluyen la identificación de lesiones u otras condiciones que requieran tratamiento, realización de pruebas de tamizaje para enfermedades de transmisión sexual, evaluación y disminución de riesgo de embarazo y documentación de hallazgos de potencial forense (17).
Para establecer la sospecha de abuso sexual es importante considerar dos elementos: la anamnesis y el examen físico.
A diferencia del abuso en adultos, en la mayoría de los casos de abuso sexual infantil, no se obtiene testimonio o denuncia explícita del hecho por parte del menor (18). Si se presenta denuncia explícita, esta debe ser tomada en consideración y requiere seguimiento e investigación por parte de los entes gubernamentales pertinentes. Además, es de vital importancia el relato del familiar, así como el interrogatorio en la revisión por sistemas en la cual se deben determinar síntomas clínicos generales, genitales y cambios de comportamiento que puedan ser sugestivos (17, 18).
En cuanto al examen físico, los hallazgos son infrecuentes ya que no siempre en el abuso sexual infantil se presenta penetración (17, 18), por tanto, se debe tener especial cuidado con los hallazgos presentados sugestivos de maltrato, las lesiones susceptibles de manejo en el servicio de urgencias y la recolección de muestras biológicas para protocolos médico-legales.
Los síntomas generales que, sin adecuado contexto clínico pueden estar relacionadas con abuso sexual, son anorexia, dolor abdominal, genital o anal crónico, cefalea, enuresis, encopresis, síntomas urinarios, estreñimiento crónico y deposiciones dolorosas (17).
Son múltiples los cambios de comportamiento que pueden asociarse al abuso sexual, pero aquellos que tienen mayor especificidad y sensibilidad son la descripción explícita de contacto sexual, la promiscuidad, la prostitución o perpetración sexual en otros, el conocimiento inapropiado de conductas sexuales adultas, la curiosidad sexual excesiva y la masturbación compulsiva, entre otros (17).
Al examen físico se pueden presentar signos de maltrato físico (17, 18), diagnóstico de embarazo en menores (el cual es el signo más específico de abuso sexual, pero el menos frecuente), e infecciones de transmisión sexual, de las cuales ninguna es patognomónica, pero siempre que se encuentre una en menores de edad, se debe considerar la sospecha de abuso sexual (18).
En cuanto al examen genital, debemos recordar la anatomía normal de las niñas en etapa prepuberal. En esta, el himen puede tener diferentes conformaciones fisiológicas, incluyendo himen anular, crescéntico, fimbriado, redundante, cribiforme o septado, entre otros (17, 18). Es de vital importancia tener en cuenta que la integridad himeneal descarta la penetración pero no otras formas de abuso (18).
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