системы (например, стенокардия);
– заболевания костно-мышечной системы (например, остеохондроз).
Врач отметил, что на кашель пациент не жаловался (СППВР понизила вероятность пневмонии), боль не купировалась нитроглицерином (СППВР понизила вероятность стенокардии), боль усиливалась при активном движении – СППВР выдала рекомендацию врачу, что наиболее вероятным заболеванием в данном случае является остеохондроз.
Данная информация может быть подтверждена или опровергнута врачом в ходе объективного осмотра пациента, а в дальнейшем – при дополнительном обследовании (консультациях других врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных исследованиях), но первый камень в фундамент постановки диагноза будет заложен с помощью структурированной информации о жалобах.
С другой стороны, структурированное описание жалоб имеет следующие недостатки:
– значительный объем информации, который необходимо зафиксировать за короткое время, особенно в случаях, когда пациент предъявляет несколько жалоб;
– погрешности и искажение реальной картины своих ощущений и переживаний при описании пациентом своих жалоб врачу, и, как следствие – фиксирование не всегда достоверной информации в МИС.
Рисунок 3. Пользовательские показатели блока Жалобы
Определим пользовательские показатели по данному блоку1 ИЭМК (Рисунок 3).
Степень структурированности информации – 5 (из 10).
Степень достоверности информации – 6 (из 10).
Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 5—6 (из 10).
Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:
1 – на повторном приеме, или при фиксировании информации об одной жалобе пациента;
2 – на первичном приеме, или при фиксировании информации о нескольких жалобах пациента.
Примечание: на заднем фоне всех рисунков «Пользовательские показатели блоков ИЭМК» приводится проекция максимально возможных показателей структурированности, достоверности и значимости клинической информации.
2. Анамнез заболевания
Эпиграф 4
– Как ты полагаешь, не лучше ли нам прижечь железом?
– Это бы раньше надо сделать, а теперь, по-настоящему, и адский камень не нужен. Если я заразился, так уж теперь поздно.
– Как… Поздно…
– Еще бы! С тех пор четыре часа прошло с лишком.
(Иван Тургенев. Отцы и дети)
Выяснив жалобы, врач переходит к сбору информации о том, когда у пациента возникли проблемы со здоровьем, как они проявлялись, обращался ли пациент к другим врачам, или в другие медицинские организации, проводились или нет какие-либо диагностические исследования, назначались ли лекарственные препараты и т. д.
Данная
Сводная таблица по всем блокам ИЭМК представлена в заключении первой главы
