diferencia de 1,5 años de esperanza de vida (Pope, 2000). Brunekeef (1997) encontró una diferencia de 1,1 años de esperanza de vida entre las dos ciudades del estudio original de Pope y otros (1995). La siguiente figura muestra el cociente (RR, ver ecuación 2.4) entre las tasas de mortalidad de varias ciudades comparadas con respecto a la más saludable, para el estudio de seis ciudades de Dockery y otros (1993).
Entre las fortalezas del estudio de Dockery y otros (1993), podemos citar:
a)Se encontró un efecto significativo después de ajustar por variables tales como hábito de fumar, educación, índice de masa corporal y exposición ocupacional.
b)El efecto se encontró dentro de todos las categorías de fumadores, situación ocupacional y tanto en hombres como mujeres.
c)El tamaño del efecto fue similar al encontrado en los estudios transversales previos (Lave y Seskin, 1977).
FIGURA 2.10
Resultados del estudio longitudinal de Dockery y otros (1993). P: Portage, Wisconsin; T: Topeka, Kansas; W: Watertown, Massachusetts; L: St. Louis, Missouri; H: Harriman, Tennessee; S: Steubenville, Ohio
Entre las limitaciones del estudio de Dockery y otros (1993) que se pueden mencionar tenemos:
a)No sabemos si la contaminación presente o la histórica (o qué ponderación de ambas) es la responsable del efecto observado.
b)No sabemos con certeza cuál contaminante es el causante del efecto: partículas finas, ozono, acidez del aerosol o si la mezcla es sinérgica.
c)El estudio podría estar sesgado por alguna variable no medida que estuviera presente en todas las ciudades simultáneamente (¿hábitos sedentarios?).
De todas formas, un resultado importante es que las curvas de supervivencia derivadas para las seis ciudades mostraron inequívocamente que la gente tenía menor probabilidad de supervivencia a medida que aumentaba la contaminación en la ciudad donde vivían, lo que se muestra en la siguiente figura.
FIGURA 2.11
Curvas de probabilidad de supervivencia reportadas por Dockery y otros (1993)
Krewski y otros (2000) han hecho un reanálisis completo de los estudios de Dockery y otros (1993) y de Pope y otros (1995), incluyendo modelos estadísticos alternativos, potenciales variables de confusión, subgrupos de la población, otros contaminantes presentes, estimaciones alternativas de exposición al material particulado, correlaciones espaciales entre ciudades, etcétera. Las conclusiones que se obtuvieron fueron:
| i) | El nivel educacional aparece como una variable relevante, posiblemente porque sirve como indicador del estatus socioeconómico, acceso a sistemas de salud y movilidad residencial. |
| ii) | Los resultados no fueron enmascarados por otras variables a nivel individual o de ciudad. |
| iii) | Las asociaciones entre exposición a sulfatos o MP2.5 y mortalidad (total o cardiopulmonar) eran aproximadamente lineales sin presencia de valores umbrales. |
Más recientemente, Pope y otros (2002) extendieron su análisis empleando 16 años de datos, incluyendo información más reciente de MP2.5 en ciudades de Estados Unidos. Con ellas se halló no solo un estimador de β (todas las causas) similar al de los estudios previos, sino que además se estimaron coeficientes β para mortalidad cardiopulmonar (9,3%, 3,3-16%) y cáncer al pulmón (13,5%, 4,4-23%). Estos resultados más comprehensivos se deben a mejores estimadores de exposición de la población con instrumentos más modernos y a un mayor tamaño de muestra.
Los estudios con datos más recientes incluyen valores de MP2.5 tan bajos como 5 (μg/m3), lo que permite extrapolar los resultados a bajas concentraciones para estimar efectos de largo plazo causados por exposición a bajas concentraciones de material particulado.
2.4.3.1 Funciones concentración-respuesta para material particulado
En el meta-análisis hecho por la OMS, se estimó la función C-R para mortalidad de largo plazo usando una función lineal del logaritmo de la concentración de MP2.5, cuya pendiente se aplana a concentraciones altas, de manera de evitar extrapolar en forma lineal, lo que llevaría a estimaciones irrealistas para las ciudades con más altos niveles de MP2.5 en la actualidad. La recomendación de la OMS es:
a)Usar la siguiente expresión para el riesgo relativo de mortalidad cardiopulmonar de largo plazo (adultos mayores a 30 años):
Donde α = 0,155, (IC: 0,056-0,254), X es la concentración anual de MP2.5 y X0 es una concentración de background en la ciudad o país (valor medido), o bien se asume igual al menor valor observado en el estudio original, de 7,5 (μg/m3) en el estudio de Pope y otros (1995).
b)Para mortalidad por cáncer al pulmón, el respectivo valor es α = 0,232 (IC: 0,0856-0,3787) de acuerdo a Pope y otros (2002). Ese valor se puede reemplazar en la ecuación anterior para estimar el riesgo relativo. Notar que estos coeficientes se aplican solamente a la ecuación anterior y no al modelo más usado de la ecuación 2.1.
c)En caso de que se mida la exposición como concentraciones de MP10, se requiere conocer el cociente MP2.5 / MP10 para poder aplicar las ecuaciones anteriores. Se prefiere que ese cociente sea medido localmente. Debido a que las curvas se obtuvieron con análisis hechos en ciudades con concentraciones bajo los 30 (μg/m3) de MP2.5 anual, la OMS recomienda no extrapolar los riesgos relativos más allá de niveles de 50 (μg/m3) de MP2.5 anual, es decir, se hace una saturación del riesgo relativo calculado con la ecuación 2.8 para 50 (μg/m3), si es que el valor efectivo excede dicha magnitud.
Así por ejemplo, en la siguiente figura, confeccionada para países en desarrollo (MP2.5 / MP10=0,5), y asumiendo una concentración de background de 5 (μg/m3), los resultados para el riesgo relativo (RR) se saturan para mayores valores del MP10, es decir, RR quedaría en el valor central 1,39 para valores de MP10 por sobre 100 [μg/m3].
d)Por otra parte, si se asume que la mortalidad está linealmente relacionada con la exposición (i.e., concentración) ambiental, la ecuación para el riesgo relativo es la 2.4, pero ahora con los siguientes valores de β:
• β = 0,00893 (σβ = 0,00291) para mortalidad cardiopulmonar.
• β = 0,01267 (σβ = 0,00426) para mortalidad por cáncer al pulmón.
FIGURA 2.12
Gráfica del RR y su IC al 95% para el caso de la mortalidad cardiopulmonar de largo plazo. Fuente: OMS (2004)
Para poner en perspectiva la magnitud de los efectos, el siguiente ejemplo muestra los resultados de aplicar la metodología presentada en esta sección al caso de Santiago de Chile, en 2012.
