einen pH-Wert unter 5 ansetzt (traditionell wäre es ein Wert unter 4), kamen die untersuchten Patienten mit refluxinduziertem Husten im Verlauf von 24 Stunden im Durchschnitt auf mehr als 100 dokumentierte Episoden von pharyngealem Reflux. Das ist ein unbestreitbarer Nachweis von Atemwegsreflux in der Studiengruppe für chronischen Husten.1 (Ich wünschte dieses Refluxdiagnostikverfahren wäre längst weithin verfügbar, aber das ist es noch nicht.)
Klinische Diagnose von Atemwegsreflux
Bei ausreichender klinischer Erfahrung in der Behandlung von stillem Atemwegsreflux lässt sich eine Diagnose bereits anhand von Symptomen und einer Halsuntersuchung stellen.7, 22, 23, 29, 31 Ein besonderes Augenmerk sollte hier dem Kehlkopf gelten, denn dieser dürfte Hinweise auf Reflux liefern, aber viele HNO-Ärzte betrachten solche Befunde als nebensächlich. Ich gebe meine diesbezüglichen Erfahrungen seit Jahren aktiv weiter und machte auch bei meinen Kollegen kürzlich die Probe aufs Exempel mit einer Aufnahme, die eine Refluxlaryngitis zeigte (Abbildung 1A).
Ich fragte die versammelten HNO-Ärzte: „Ist dieser Kehlkopf (Abb. 1A) normal oder auffällig?“ Es antwortete fast niemand. „Liebe Kolleginnen und Kollegen, bitte heben Sie die Hand, wenn Sie ihn für auffällig halten.“ Erneut gingen nur wenige Hände in die Höhe. „Gut, und wie viele von Ihnen halten diesen Kehlkopf für normal?“ Jetzt hoben sich etliche Hände. Dann zeigte ich die Aufnahme eines normalen Kehlkopfs (Abb. 1B) und verriet, dass es sich hier um dieselbe Patientin nach erfolgreicher Refluxbehandlung handelte.
Fakt ist, dass 95 Prozent meiner HNO-Kollegen nicht wissen, wie Reflux im Hals aussieht. Möglicherweise wissen sie nicht einmal, wie ein gesunder Kehlkopf aussieht (was den Gastroenterologen und Pneumologen ähnlich ergeht), weil Reflux so allgegenwärtig ist.
Es mag sich überraschend anhören, doch diese Kenntnisse werden in der Facharztausbildung nicht unbedingt vermittelt. Deshalb können HNO-Ärzte mit dem Erscheinungsbild von Atemwegsreflux auch oft nichts anfangen. Nachdem ich diese Bilder (Abb. 1) bei diversen nationalen und internationalen Kongressen schätzungsweise 2000 HNO-Spezialisten gezeigt habe, muss ich leider sagen, dass nur sehr wenige HNO-Ärzte den klinischen Befund bei Atemwegsreflux beurteilen können.
Dass die meisten HNO-Ärzte den klinischen Befund von Atemwegsreflux nicht erkennen, ist für Patienten mit chronischem Husten ein ernsthaftes Problem.
Unter Gastroenterologen sieht es noch schlimmer aus. Gastroenterologen untersuchen den Hals meist gar nicht und verfügen über kein Nachweisverfahren für Atemwegsreflux. Sie wissen leider auch fast nichts darüber und manchen Kollegen fällt es schwer, diese Diagnose überhaupt zu akzeptieren. Hinzu kommt, dass Gastroenterologen nach wie vor der Ansicht sind, dass die Diagnostik für ösophagealen Reflux auch bei Patienten mit refluxinduziertem Husten (also Atemwegsreflux) anwendbar ist. Aber die Untersuchung der Speiseröhre auf Atemwegsreflux ist sinnlos.
Um auf die Frage der empirischen Behandlung als Therapieversuch zurückzukommen, so beruht ihr Versagen als diagnostische Maßnahme auch darauf, dass weniger Säure (erhöhter pH-Wert des Refluats) den Atemwegsreflux selbst nicht beendet und dass Anti-Reflux-Medikamente nicht ausreichen, wenn nicht auch entscheidende Lebensstilfaktoren (wie spätes Essen) verändert werden.1, 67
Da bisher noch keine generell verfügbare und zuverlässige Diagnostik vorhanden ist, gilt der kausale Zusammenhang zwischen Atemwegsreflux und chronischem Husten in der medizinischen und wissenschaftlichen Literatur (in der Lungen- und HNO-Heilkunde und Gastroenterologie) bisher als nicht abschließend geklärt.1,72-77 Der einzige Ort, an dem derzeit in den USA spezifische und präzise Atemwegsreflux-Diagnosen durchgeführt werden, ist meines Wissens meine eigene Praxis.
Ehe wir uns näher mit dem Diagnostizieren von chronischem Husten befassen, sei zu erwähnen, dass zwischen Atemwegsreflux, akuten respiratorischen, also Atemwegserkrankungen (ARE), Funktionsstörungen des Vagusnervs und Husten ein enger Zusammenhang besteht.18, 78
Eine virusbedingte Entzündungsreaktion des „Hustennervs“ (Vagus) kann unabhängig von oder in Kombination mit Atemwegsreflux chronischen Husten hervorrufen. Diese Zusammenhänge werden in Kapitel 3: Postvirale Vagusneuropathie genauer untersucht.
Insgesamt versteht das zu sehr in Fachrichtungen aufgeteilte Gesundheitssystem Patienten mit nicht-pulmonalem chronischem Husten nicht ausreichend, und all jene, die für solche Menschen die erste Anlaufstelle sind – Lungenfachärzte, Allergologen, HNO-Spezialisten und Gastroenterologen – sind auf die Diagnose und Behandlung von refluxinduziertem und neurogenem Husten nicht eingestellt. Unabhängig von ihrer Fachrichtung haben die meisten Mediziner nicht die nötige Diagnostik zur Hand, um neurogene Probleme oder Atemwegsreflux zu ermitteln.
KAPITEL 2
Diagnose und Chronischer-Husten-Index
Welche Maßnahme ergreife ich zuerst, wenn ich einen neuen Patienten mit chronischem Husten vor mir habe? Neue Patienten müssen bei mir seit 35 Jahren kurze, einfache Fragebögen ausfüllen. Mein erster derartiger Fragebogen bestimmte den Refluxsymptom-Index (RSI)39 und wurde entwickelt, um Atemwegsreflux (laryngopharyngealen Reflux, LPR) zu erkennen, insbesondere stillen Atemwegsreflux. Der RSI ist ein validiertes Outcomes-Instrument,39 und ich bitte Patienten schon immer darum, ihn bei jedem neuen Termin auszufüllen, weil er ausgezeichnet dazu geeignet ist, die Symptome bei Atemwegsreflux einzustufen. Hierzu ein Beispiel:
Ein 33-jähriger Psychologe sprach wegen Globusgefühlen (als hätte man einen Kloß im Hals), Erstickungsanfällen und chronischem Husten bei mir vor. Sein RSI lag bei 35 (alles über 15 ist auffällig), und bei der Rachenuntersuchung sah ich Hinweise auf starken Reflux. Aufgrund seiner Arbeitszeiten aß dieser Patient normalerweise sehr spät zu Abend. Ich empfahl ihm eine strenge Anti-Reflux-Ernährung (siehe Kapitel 6: Dr. Koufmans Reflux-Trainingslager). Dabei kommt es unter anderem darauf an, vier Stunden vor dem Schlafengehen nichts mehr zu essen und sich auch nicht hinzulegen. Drei Wochen später ging es ihm bestens, und sein RSI war auf 5 gesunken. Von 35 auf 5 in wenigen Wochen – das ist ein sehr guter Therapieerfolg!
Anhand des RSI kann ich die Fortschritte meiner Patienten im Blick behalten und ich überprüfe bei jedem Folgetermin, ob ihr RSI besser, schlechter oder unverändert ist. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 2002 hat sich der RSI zu einem der weltweit am häufigsten angewandten Symptomindizes bei Atemwegsreflux entwickelt.
Da ich auch viele Patienten mit Stimmstörungen behandele, habe ich einen vergleichbaren Beurteilungsbogen für die Glottisinsuffizienz entwickelt (die Symptomatik entsteht aufgrund eines unzureichenden Verschlusses der Stimmlippen).
Dieser Glottisverschluss-Index (GCI von Glottal Closure Index)55 ist ein sehr sensibler Maßstab für Symptome aufgrund von Stimmbandlähmung oder -parese (eine Schwäche oder teilweise Lähmung), die bei Stimmstörungen häufig auftreten. Bei der Mehrheit der Patienten mit Stimmstörungen und chronischem Husten liegt Reflux mit oder ohne Stimmlippenparese vor.
Ich erinnere mich an einen 66-jährigen Geistlichen mit einer linksseitigen Stimmbandlähmung nach operativer Entfernung eines bösartigen Schilddrüsentumors. Um den Tumor entfernen zu können, hatte man auch den Stimmlippennerv entfernen müssen. Der Patient sprach mit einem kaum hörbaren Flüstern, sein GCI lag bei 20 (alles über 8 ist in diesem Index auffällig). Zusätzlich hatte er Aspirationsprobleme (Nahrung, die in die Luftröhre gelangte). Einige Tage später operierte ich diesen Patienten, um seine Stimme durch eine Repositionierung der Stimmlippen wieder herzustellen.79, 80 Als er eine Woche später zum Fädenziehen wiederkam, war er überglücklich: Er hatte
