надежные способы обучения на ошибках, вероятность почти в два раза ниже среднего – одна авиакатастрофа на каждые 8,3 млн взлетов. То есть, если пассажир будет садиться каждый день на случайный рейс, ему может понадобится 22 000 лет чтобы погибнуть.
В других сферах все обстоит иначе. В 1999 г. американский Медицинский институт опубликовал беспрецедентное исследование, озаглавленное «Человеку свойственно ошибаться». Согласно этому исследованию, ежегодно из-за медицинских ошибок, которых можно избежать, умирают от 44 до 98 тысяч американцев. Но эта цифра преуменьшена. В списке самых ужасных убийц статистика помещает предотвратимые медицинские ошибки в больницах на третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Есть много причин этого, и одна из них – это то, что мы не так хорошо учимся на ошибках, как в авиаиндустрии. Проблема тут не только в последствиях ошибки, она еще и в отношении к ошибке. В здравоохранении профессионализм часто приравнивают к безупречным результатам. Совершить ошибку – значит показать, что ты не соответствуешь требованиям. Сама идея неудачи угрожает репутации врача.
В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках». Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет. Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности.
Когда пилоты совершают ошибку, они расплачиваются за нее своими жизнями. Когда совершает ошибку врач, он платит за нее жизнью другого человека. Поэтому пилоты сильнее мотивированы избегать ошибок, чем врачи. Этот подход Мэтью Сайед называет «принципом “черного ящика”», который предполагает создание систем и культур, позволяющих организациям учиться на ошибках, а не пугаться их. Мы скрываем ошибки не только для того, чтобы защититься от других, но и для того, чтобы защититься от самих себя. Экспериментально доказано, что человек весьма искусно вычеркивает неудачи из памяти, как монтажеры вырезают неудачные кадры из пленки, – к этому мы еще вернемся. Кроме того, оказывается, память не столь надежна, как нам кажется. Мы не преобразуем наш опыт в фильмы высокого качества, которые можем просмотреть потом в любой момент. Память – это система, рассредоточенная по всему мозгу и подверженная разного рода искажениям. Воспоминания можно внушить. Часто мы собираем фрагменты совершенно разных событий и сплетаем их в нечто, кажущееся нам вполне связанным целым. Припоминая что-то, мы всегда редактируем воспоминания. Например, многим кажется, что Борис Ельцин во время объявления об уходе сказал «я устал» перед «я ухожу», хотя этого не было.
У традиционного
