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und prozessuale Hinweise
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Da Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen eine „Verlagerung der Entscheidung von der individuellen auf die kollektive Ebene darstellen“,[88] im Schadensersatzprozess und Strafverfahren gegen den Arzt aber die Besonderheiten des jeweiligen Falles, insbesondere auch die Eigenheiten und der Wille des Patienten zu berücksichtigen sind, bilden die Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen keinen absoluten, sondern nur einen relativen Maßstab zur näheren Bestimmung der „berufsspezifischen“ Sorgfalt im Sinne des Facharztstandards.
Konkret folgt daraus:
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| 1. | Die „Festlegung von Leistungs- und Sorgfaltsmaßstäben“ durch Leitlinien, Richtlinien oder andere Regelwerke „gleich welcher Rechtsqualität“ bringen dem Arzt ggf. „ein Mehr an Rechtssicherheit“.[89] Wenn er die existierenden Regelwerke im konkreten Fall befolgt hat und damit z.B. eine S2- oder S3-Leitlinie für die medizinische Vertretbarkeit seines Verhaltens streitet, stärkt dies regelmäßig die Position des Arztes und seiner Verteidigung: Es ist dann die – nicht zur Einseitigkeit anhaltende – Aufgabe der Staatsanwaltschaft bzw. des Gerichts, die einzelfallbedingte Notwendigkeit zur Abweichung oder den zwischenzeitlich standardisiert erreichten wissenschaftlichen Fortschritt herauszuarbeiten. |
| 2. | Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen sind keine vorweggenommenen Gutachten, die bei der Beurteilung eines Behandlungsfehlers im konkreten Fall den dazu fachlich berufenen kompetenten Sachverständigen ersetzen könnten.[90] Dieser bleibt vielmehr verpflichtet, die für das jeweilige Sachgebiet erstellten Regelwerke inhaltlich in seinem Gutachten darzulegen, sich mit ihnen auseinanderzusetzen,[91] ihre Entstehungsgeschichte und Aktualität zu erläutern und sie gegenüber möglicherweise vorhandenen Behandlungsalternativen mit ihren Vor- und Nachteilen darzustellen. Darüber hinaus aber muss er die Ansichten der einschlägigen Literatur in ihrer gesamten Breite, sein eigenes Fachwissen und seine praktischen Erfahrungen vor Gericht ausbreiten, damit das ganze Meinungsspektrum bei der Prüfung des maßgeblichen Standards sichtbar und für die Entscheidung des Einzelfalles herangezogen wird. |
| 3. | Vorsorglich ist zu betonen, dass die Nichteinhaltung von Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen im Strafrecht keine richterliche Vermutung sorgfaltswidrigen Handelns begründen darf, wie dies im Schrifttum teilweise mit einer selbst die Kausalität sodann indizierenden Wirkung für das Zivilrecht vertreten wird.[92] Das Tatgericht hat vielmehr den zur Tatzeit geltenden Standard lediglich unter Einbeziehung der etwaig vorhandenen Leitlinie zu bestimmen; nicht hingegen sein Aufklärungsinteresse grundsätzlich nur auf die Feststellung des Inhalts einer existenten Leitlinie zu richten. Gegen eine solche Vermutung und die daraus folgende Umkehr der Beweislast spricht schon im Zivilrecht entscheidend der Umstand, dass alle diese Regelwerke laufend den veränderten Verhältnissen angepasst werden müssen, also zeitbezogen und damit der Gefahr der sachlichen „Überholung“ ausgesetzt sind. Ohnehin hinkt die endgültige Formulierung der Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen dem tatsächlichen Erkenntnisstand aus rein redaktionell-praktischen Gründen stets hinterher.[93] Auf dieses Anpassungsproblem hat das OLG Naumburg[94] mit Recht hingewiesen und deshalb die von der Klagepartei im dortigen Prozess geltend gemachte Verbindlichkeit der Leitlinien mit dem ausdrücklichen Hinweis auf die „anhaltende Diskussion“ um ihre „Legitimität, unterschiedliche Qualität“ und „Aktualität (angesichts des teilweise rasanten Fortschritts der medizinischen Wissenschaft)“ abgelehnt. |
| 4. | Gegen eine – im Strafrecht von vornherein unzulässige – Beweislastumkehr[95] spricht schließlich die Tatsache, dass Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen lediglich einen „Entscheidungskorridor“ für standardisierte Fälle bieten, so dass im konkreten Behandlungsgeschehen, wie dargelegt, sogar ein Abweichen zwingend geboten sein kann.[96] Mit Recht heißt es daher in der Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung“ – einer S3-Leitlinie (also mit höchstem Evidenzgrad): |
| „Die Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland stellt somit, bezugnehmend auf aktuelle Leitliniendefinitionen, einen Empfehlungskorridor dar. Wenn es die individuelle Situation erfordert, ist ein Abweichen von den Empfehlungen nicht nur möglich, sondern notwendig. Die Leitlinie entbindet somit nicht von der ärztlichen Pflicht, im Rahmen des medizinischen Entscheidungsprozesses die jeweilige klinische Situation und die individuellen psychischen, physischen und sozialen Begleitumstände gesondert zu berücksichtigen. Ebenso wenig kann und darf die Leitlinie das Recht auf eine informierte Selbstbestimmung der Frau einschränken“. |
| Volle Zustimmung verdient daher nach wie vor Laufs mit seiner abschließenden Stellungnahme zur Verbindlichkeit von Leitlinien: |
| „Die Feststellung eines Behandlungsfehlers verlangt eine umsichtige Analyse aller Umstände des einzelnen Falles unter Einschluss der individuellen, besonderen Bewandtnisse und Wahrung der – ihrerseits in Sicherungspflichten eingebundenen – Methodenfreiheit. Expertenauskünfte sind, wie regelmäßig im Arzthaftpflichtprozess, unentbehrlich. Eine unbedenkliche, rigorose Sanktionierung von Leitlinien, gar noch im Zeichen des Kostendrucks, muss Verantwortung wie Kompetenz des Arztes für den einzelnen Patienten in seinen individuellen Nöten schwächen und am Ende das Wohl des Kranken verfehlen“. [97] |
| Zur Gesamtproblematik der Leitlinien mit weiteren Nachweisen siehe: Deutsch/Spickhoff Medizinrecht, 7. Aufl. 2014, Rn. 362 ff.; Dressler in: FS Geiß, 2000, S. 379 ff.; Elster Ärztliche Leitlinien in der vertraglichen Arzthaftung, 2012 (besprochen von Hart GesR 2013, 317); Frahm et al Medizin und Standard – Verwerfungen und Perspektiven, MedR 2018, 447; Hart (Hrsg.) Ärztliche Leitlinien im Medizin- und Gesundheitsrecht, 2005; ders. (Hrsg.) Klinische Leitlinien und Recht, 2005; ders. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 2000, 65, 66; ders. MedR 1998, 8 ff.; ders. MedR 2000, 1 ff.; Igloffstein Regelwerke für die humanmedizinische Individualbehandlung, 2003; Ihle Leitlinien, Standards und Sozialrecht, 2007; Jorzig/Feifel GesR 2004, 310 ff.; Kollhosser Der Kassenarzt 2001, 40; Laufs in: Berg/Ulsenheimer (Hrsg.), Patientensicherheit, Arzthaftung, Praxis- und Krankenhausorganisation, 2006, S. 253 ff.; Lilie/Bernat/Rosenau (Hrsg.) Standardisierung in der Medizin als Rechtsproblem, 2009; L. Staudt Medizinische Richt- und Leitlinien im Strafrecht, 2012; Stöhr Leitlinien, Richtlinien und ärztliche Haftung, in: FS G. Hirsch, 2008, S. 431; ders. MedR 2010, 214 ff.; Taupitz Bindungswirkung von Standards im Gesundheitswesen, in: Möllers (Hrsg.), Geltung und Faktizität von Standards, 2009, S. 63 ff.; Ulsenheimer Haftungsrechtliche Relevanz von Leitlinien, Der Gynäkologe 2004, 69 ff.; ders. Das Leid mit den Leitlinien, Zentralblatt für Chirurgie 2001, 730; ders. Der Einfluss von Leitlinien auf die stationäre Versorgung, Arzt und Krankenhaus 2001, 11 ff.; ders. Haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien, Krankenhaushygiene up2date, 2006, 169 ff.; ders. Das Verhältnis von Richtlinien, Leitlinien und Standard, Der Gynäkologe 2013, 345 ff.; Walter Medizinische Leitlinien und Behandlungsfehlerhaftung, GesR 2003, 165 ff.; ders. Spezialisierung und Sorgfaltsstandard im Arzt- und Anwaltshaftungsrecht, 2004, 151, 157 ff. |
d) Bestimmung der objektiv gebotenen Sorgfalt
