жизненной необходимости: он не спасет от инфаркта или инсульта, от язвы или суицида. А как оценить в долларах то, что может лишь слегка повысить качество жизни?
Таким образом, вне поля зрения доказательной медицины могут оказаться вполне действенные препараты или методы. Надо помнить, что отсутствие доказанной эффективности не означает полное отсутствие эффекта. Гораздо более существенная проблема в том, что у препаратов, находящихся вне поля зрения доказательной медицины, нет доказанной безопасности. И если эффект иногда ощущаешь на себе, то вред может подкрасться исподтишка, сам и не заметишь.
ДМ не учитывает индивидуальных особенностей в полной мере. Это вполне обоснованная претензия многих борцов с доказательной медициной (да, есть и такие). Действительно, эффективность лекарств почти никогда не бывает стопроцентной. Мы оцениваем действенность статистически и на выходе получаем вероятность. Если вероятность положительного эффекта велика, а отрицательного – низка, препарат считается хорошим. Большинство признанных эффективными лекарств помогает лишь одному из нескольких принимающих их пациентов. Подействует ли препарат на конкретного больного, зависит от множества факторов, начиная с генетики и заканчивая особенностями диеты. Сейчас придуман довольно сложный способ обходить это ограничение – исследования N-из-1. Это индивидуальные исследования эффективности лечения, в котором один и тот же пациент циклически получает несколько курсов разного лечения, а после нескольких циклов сравнивается эффект. Это позволяет оценить индивидуальную действенность препарата и отменить его, если смысла в приеме нет. Настоящая индивидуализированная медицина уже не за горами: вскоре нас ждет переход в эру геномной медицины, в которой эффективность и безопасность препарата будет предсказываться по генетическим особенностям человека. Уже сейчас известно, что на людей с определенными вариантами генов хуже действуют определенные лекарства. Осталось только расширить базу данных этих связей и начать рутинно расшифровывать геном каждого пациента[10].
Однако уже сегодня доказательная медицина – самая индивидуализированная из всех возможных. Ее современное определение звучит примерно так: «выбор медицинского решения на основании лучших из имеющихся доказательств в контексте потребностей пациента». Это значит, что врач не механически следует протоколу, а сверяется с конкретным пациентом или его семьей, какой из рекомендуемых вариантов лечения ему подходит больше всего и есть ли у него желание лечиться вообще. Это реализуется через подход совместного принятия решений (shared decision making), который служит лучшей демонстрацией еще одного перехода – от патерналистской медицины к партнерской, о чем рассказывает следующая глава.
Больше о доказательной медицине вы можете узнать из книг, которые я рекомендую в приложении, а также из финального эпизода первого сезона нашего подкаста
См. статью «Персональная геномика» в «Википедии».
