будут принимать это за неотзывчивость.
Важность коммуникативности недооценивается профессиональным сообществом, и именно в этом направлении нужно развивать медицинское образование. Побочный продукт коммуникативности – просвещение. Общительные врачи больше склонны писать популярные тексты и ликвидировать медицинскую безграмотность.
Глава 4. Как врач принимает решения
Для того чтобы стать настоящим партнером своего врача, неплохо бы разбираться, как врач принимает решения. Врачебной интуиции я касаться не буду, потому что это труднообъяснимая вещь и сам врач зачастую не может сказать, почему склоняется к тому или иному решению. Однако в остальном за мыслью врача вполне можно проследить.
Практически каждое медицинское решение – это выбор между двумя рисками. Риски – это вероятности. Так же как физика частиц в какой-то момент отказалась от точности и перешла к вероятностям, так и медицина оперирует по большей части вероятностями событий. Заболеваемость, риск осложнений, летальность, риск побочных эффектов, заразность – все это вероятности, которые измеряются в процентах. Таким образом, принимая решения, врач кладет на чаши весов вероятности, связанные с тем или иным выбором. По большому счету медицинское решение – это осознанная оценка рисков[19].
Легко и приятно принимать решение, когда одна чаша весов значительно перевешивает другую. К таким решениям относится, в частности, вакцинация от гепатита В, но об этом позже. К легким решениям также относятся вопросы, где на обеих чашах лежат невысокие риски, например решение о жаропонижении у детей. Риски лихорадки невысоки; при правильном применении невысоки и риски получить побочные эффекты от жаропонижающих. Значит, врач может смело рекомендовать родителям принимать решение исходя из не вполне объективных параметров: в данном случае – по самочувствию ребенка.
Самые тяжелые решения – это решения, где на обеих чашах весов лежат высокие риски. Такие решения касаются серьезных вмешательств: операций, химиотерапии, переливаний биологических препаратов, выбора способа родоразрешения. Для того чтобы минимизировать человеческий фактор и снять эту ответственность с врача (а врачи от таких решений потихоньку выгорают), пишутся уже упоминавшиеся клинические протоколы, где четко прописаны показания и противопоказания. Но жизнь сложнее протоколов, и во множестве ситуаций врачу и пациенту приходится принимать решение вместе. Важно, чтобы врач мог грамотно и полно проинформировать пациента обо всех рисках – как вмешательства, так и невмешательства.
Педиатрия стоит в медицине особняком. Дети в подавляющем большинстве случаев выздоравливают сами, поэтому здесь гораздо чаще применяется тактика невмешательства, или watchful waiting[20]. Я вывел для себя всего две причины для вмешательства у детей[21]. Если ни одной из них нет, можно спокойно
К сожалению, осознанность этой оценки в действительности далека от идеальной. В 2017 году в журнале JAMA был опубликован систематический обзор, показывающий, что знания врачей о пользе и рисках назначаемого лечения оставляют желать лучшего. Лишь для трех из 28 показателей более половины врачей смогли правильно оценить пользу и лишь для девяти из 69 – правильно оценить риск. В целом врачи более склонны завышать пользу и занижать риски. Это привело меня к двум выводам: 1) надо больше читать; 2) если соотношение польза/риск не вполне определено, лучше не вмешиваться.
Это выражение точнее всего можно перевести как «бдительное ожидание».
У детей. У взрослых есть и другие причины – косметические и психологические.
