Por lo tanto el concepto de Sanidad Pública, en el tiempo, ha ampliado sus propios ámbitos de aplicación e interés, configurándose por primera vez como acción retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la población, llegando sucesivamente a incluir tanto la promoción como la protección de la salud15 .
En el siglo XVIII, en Europa, la organización de la Sanidad Pública era competencia exclusiva de órganos judiciales y de policÃa con tareas limitadas a la gestión de epidemias y brotes infecciosos.
En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentación de las cargas de trabajo en las fábricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los médicos de Sanidad Pública: Los Oficiales Médicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13.
Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de carácter Universal, extendido a la mayorÃa de la población. En 1910 C. Chapin escribió lo que más tarde se convirtió en el texto de Referencia de la âSanidad Públicaâ, no sólo estadounidense.
Encontrar entre lÃneas el ideal de una Sanidad Pública que no sólo es âCiencia y Arte de prevenir las enfermedadesâ, sino también promoción de la calidad de vida, mantenimiento y prolongación del estado de Salud y de la eficiencia fÃsica, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En éste modelo de Sanidad Pública âdistribuidoâ la comunidad se vuelve, aunque con un rol más pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de estándares de vida adecuados y apropiados para la prolongación del estado de salud.
Entre las principales lÃneas de acción del documento están las de educar el paciente a las medidas de prevención comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental.
La Sanidad Pública se convierte asÃ, en un âSistema Sanitarioâ, iniciando por asumir una configuración organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogación de acciones sanitarias. Asà como veremos en la evolución histórica sucesiva de tales modelos públicos en distintos paÃses, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema.
Actualmente está emergiendo el concepto de Nueva Sanidad Pública16 , según el cual la salud representa una inversión para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad Pública se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento.
Los ámbitos aplicativos de la sanidad pública comprenden no sólo lo cientÃfico, sino también lo sociocultural y polÃtico.
Además de la noción clásica de prevención de las enfermedades, el trabajo de Sanidad Pública se ocupa de promover la salud fÃsica y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la búsqueda de influenciar los hábitos y las condiciones de vida, asà como también en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto.
La Sanidad Pública es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una población.
Una clasificación comúnmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General).
Los Sistemas Sanitarios más consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko.
Mientras los últimos dos presentan caracterÃsticas hÃbridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales.
El modelo mixto incluye también la presencia simultánea de mecanismos fiscales y de forma de aseguramiento social, garantizando la cobertura de toda la población.
El modelo Semasko, por último es tÃpico de aquellos paÃses que actualmente o el último decenio han vivido un escenario polÃtico y social de transición (Europa central y los paÃses de la ex Unión Soviética). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, también si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario.
En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deberÃan proveer la totalidad de las prestaciones. La tasación puede ser directa o indirecta, nacional o local.
El Servicio Nacional británico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la población británica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de carácter âBeveridgeâ, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general17 .
Un primer intento de des-verticalización del Sistema Sanitario se produjo en Gran Bretaña, en 1990 con el âNHS and Comunity Care Actâ, mejor conocido como la Reforma Thatcher.
La historia, desde sus primeras reformas, y la evolución darwiniana del Sistema Sanitario parecerÃan no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocráticos en la regulación de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas más âdistribuidasâ de suministro y gestión de la Sanidad. En éste caso especÃfico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de estÃmulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jerárquico y monolÃtico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema público.
A finales de los años â80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a raÃz de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competición entre los productores públicos o privados es activada por agencias públicas particulares que actúan como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a través de contratos de servicios sanitarios para la población asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programación total y del mercado puro además adoptando formas hÃbridas intermedias de organización sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jerárquicos de control y competencia18 .
En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducción de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo asà como para instituir una primera forma de prevención social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. CaracterÃstica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El número de fondos y sus dimensiones varÃan
