– 100 %. При заборе крови из яремной вены чувствительность – 83 %, специфичность – 100 %. В связи с этим рекомендовано при ограниченных технических возможностях для скрининговой диагностики брать кровь на АКТГ из яремной вены, при отрицательном результате и ненулевой вероятности болезни Кушинга – верифицировать диагноз забором крови из каменистого синуса.
Как видно из примера, степень надёжности исследований не превышает 1С+, что характерно для диагностических тестов: в литературе трудно найти исследование с надёжностью 1А. Отсюда очевидно, что качество диагностики болезни определяется не только адекватным выбором теста, соответствующего предполагаемому диагнозу, но и надёжностью самого теста, которая обычно не наивысшая с точки зрения доказательной медицины.
В 1989 г. была предложена иерархия надёжности (доказательности) представляемых в научной литературе данных[4], в которой отдельно рассматривают надёжность и качество научного исследования (табл. 2.2).
Таблица 2.2.
Классификация результатов научных исследований по отношению к степени их доказательности
Пример использования этой классификации – характеристика ведущих научных работ по влиянию снижения массы тела на проявления сахарного диабета 2-го типа (табл. 2.3). С помощью этой таблицы легко определить, какие научные рекомендации при сахарном диабете 2-го типа тучных целесообразны, а какие сомнительны.
Таблица 2.3.
Оценка научных работ, посвящённых влиянию снижения массы тела при сахарном диабете 2-го типа на его литературе течение[5]
Chalmers и соавт.[6] предложили классификацию надёжности научных исследований, в которой метаанализу отведено ведущее место (табл. 2.4).
Таблица 2.4.
Иерархия доказательности исследования, предложенная Chalmers и соавт.
Реальный пример демонстрирует проблему практического использования этой классификации. В частности, какое следует выносить суждение, если в одних метааналитических работах показано, что лечение росиглитазоном увеличивает риск сердечно-сосудистых болезней, а в других – нет (рис. 2.3)? Можем к этой проблеме подойти арифметически: чем в большем количестве метааналитических работ это установлено, тем достовернее заключение. В трёх метаанализах было показано, что росиглитазон увеличивает сердечно-сосудистый риск, а только в одном – что не увеличивает, следовательно, росиглитазон увеличивает риск сердечно-сосудистых болезней (см. рис. 2.3). С другой стороны, совершенно очевидно, что Lago и соавт. построили свой единичный метаанализ на очень доброкачественно проведённых РКИ, – в противоположность Cobitz, Nissen и Sign, которые исключили из своего анализа именно эти работы. Таким образом, как было указано выше, от выбора исследований в метаанализ зависит окончательный результат. Научное диабетологическое сообщество, столкнувшись
US Preventive Service Task Force. Report of the US Preventive Service Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1989.
Williams R., Herman W., Kinmonth A.-L., Wareham N.J. The effectiveness of interventions aimed at weight loss and other effects of diet and physical activity in achiving control of diabetes and prevention its complications. Chapter 16. In: The evidence base for diabetes care / Ed. N.J. Wareham. – 2010. – P. 137–160. – DOI:10.1002/0470846585.ch16.
Chalmers T.C., Celano P., Sacks H.S., Smith H.Jr. Bias in treatment assignment in controlled clinical trials // N. Engl. J. Med. – 1983. – N. 309. – P. 1358–1361.
