superior,
• la cara externa de la apófisis mastoides,
• el conducto auditivo externo (CAE),
• el borde inferior de la mandíbula,
• la sínfisis mentoniana.
• los bordes –anterior y posterior– del manubrio esternal mediante dos fascículos, uno anterior y otro posterior,
• el borde anterior de la clavícula,
• el acromion,
• la espina de la escápula.
• Posteriormente se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Se prolonga lateralmente para envainar los trapecios en un desdoblamiento. Forma nuevamente una sola hoja para recubrir mediante un nuevo desdoblamiento los esternocleidomastoideos.
• Anteriormente se entrecruza sobre la línea media con sus fibras opuestas.
Esta aponeurosis superficial recubre todos los músculos supra e infrahioideos. Se adhiere al hueso hioides.
La aponeurosis cervical media (ACM) se inserta:
• por arriba, en el hueso hioides,
• por abajo, sobre el borde posterior del manubrio esternal y de la clavícula.
• Recubre los músculos omohioideos y llena el espacio comprendido entre estos dos músculos, izquierdo y derecho.
• Envuelve los músculos esternotiroideos y tirohioideos.
• Penetra en la zona mediastínica.
Figura 11. Aponeurosis cervicales (según Netter).
Su hoja profunda presenta una expansión: el ligamento tiropericárdico. Su hoja profunda se prolonga mediante el ligamento esternopericárdico superior (figura 9).
La aponeurosis cervical profunda (ACP) se fija en:
• La apófisis basilar.
• Las apófisis transversas de las vértebras cervicales.
• Se continúa con la aponeurosis de los escalenos (esta tiene una relación con la aponeurosis cervical superficial).
• Recubre los músculos prevertebrales.
• Las inserciones de los tabiques sagitales de la aponeurosis prevertebral de C6-D4 se confunden con las inserciones del ligamento vertebropericárdico, que termina en la parte superior del pericardio (figura 10).
La aponeurosis cervical profunda también penetra en la zona mediastínica.
Entre la ACM y la ACP se encuentra la vaina visceral que envuelve el esófago y la tráquea.
Figura 12. Aponeurosis cervicales (según Netter).
Es importante observar que:
• La ACM se adhiere a la ACS a nivel de la línea media. Es la línea blanca infrahioidea.
• La vaina visceral del cuello solidariza la faringe, la laringe, la tiroides, las paratiroides y los elementos vasculares. Esta vaina se prolonga en el mediastino mediante el ligamento tiropericárdico (ACM).
• En esta región media encontramos una importante red vascular constituida por el tronco braquiocefálico, las arterias carótidas, las arterias subclavias, las arterias mamarias internas, las arterias vertebrales, el tronco venoso braquiocefálico y las venas subclavias.
• En esta misma región media encontramos también una importante red neurológica (nervios vagos, ganglios estrellados, cadenas simpáticas, nervios periféricos y raíces de los plexos braquiales) y linfática (conducto torácico).
Dos partes laterales
Ambos lados de la parte media están delimitados por el diafragma cervicotorácico. Este diafragma está constituido por tres ligamentos que son la continuidad de las aponeurosis cervicales. Estos tres ligamentos están fijados al esqueleto y a los órganos vecinos:
• El ligamento transversopleural se inserta en la extremidad de la transversa de C7.
• El ligamento costopleural se inserta en el cuello de la primera costilla.
• El ligamento vertebropleural se inserta en la aponeurosis prevertebral a nivel de C6-C7-D1.
Estos ligamentos terminan en la cúpula pleural. Son denominados ligamentos suspensorios de la cúpula pleural.
La cúpula pleural recubre el vértice pulmonar y está tapizada por la fascia endotorácica (los ligamentos suspensorios se insertan en esta estructura conjuntiva). A este nivel, la pleura parietal está adherida a la cara inferior de la fascia endotorácica mediante pequeñas bridas de tejido conjuntivo.
Figura 13. Ligamentos de la cúpula pleural (según Bouchet-Cuilleret).
Observemos la continuidad del cuadro musculoesquelético y de la cadena visceral:
• base del cráneo,
• columna cervical,
• mandíbula,
• primera costilla,
• esternón, clavícula y espina de la escápula,
• aponeurosis de los músculos trapecios y esternocleidomastoideos, y hueso hioides.
Con los órganos de:
• la garganta,
• el vértice pulmonar,
• el mediastino.
II. 4. Orificio inferior del tórax
El orificio inferior del tórax (OIT) está constituido por la cara superior del diafragma. (Esta anatomía ha sido descrita en Las cadenas fisiológicas. Tomo I).
