la transición demográfica y epidemiológica, como es el caso de Chile, siendo la funcionalidad el principal predictor de eventos a mediano y largo plazo, ¿qué papel juega la funcionalidad como predictor y responsable de consumos sanitarios y, por tanto, en el cuestionamiento de la sostenibilidad (financiera) de nuestros Sistemas de Salud?
Ya hemos comentado previamente que el papel de la situación funcional, la pérdida de la misma, ha sido ignorado hasta muy recientemente en todos los análisis económicos, que se centraban en el papel que jugaba la enfermedad y sus tratamientos. La primera consecuencia de esta ceguera técnica es que cuando se ignora el principal componente de una estructura de costes, las medidas tendientes a mejorar la eficiencia del sistema se van a centrar en otros componentes que en realidad juegan un papel marginal, con lo que el efecto de tales medidas resultará finalmente superfluo, si no contraproducente, al poner el esfuerzo en lo irrelevante mientras que se ignora lo sustancial, que seguirá deteriorándose.
Otra cuestión a considerar, que ya se ha apuntado en las líneas precedentes, es sobre qué componente –de los muchos que se engloban bajo el epígrafe de deterioro funcional– debiera actuarse para maximizar la eficiencia de nuestra intervención. La respuesta a esta pregunta puede enunciarse desde los principios que engloban toda actividad preventiva: sobre la situación aún reversible, que sea fácil de identificar, que afecte a gran cantidad de personas, que haya un periodo de tiempo entre su detección/aparición y la producción del efecto que queremos evitar (esto es, la discapacidad), que este efecto sea difícil de revertir o mejorar, sobre la que dispongamos de un tratamiento/sistema de prevención eficaz a un coste asumible y que, una vez revertida, evite en gran parte sus consecuencias. Todas estas condiciones se dan en el síndrome de fragilidad, que llega a afectar (junto a la pre- fragilidad o fragilidad leve) al 40-50% de la población mayor de 65 años: es fácil y barato de detectar, si no se trata genera costes muy relevantes, y tenemos ya intervenciones de efectividad contrastada y de fácil aplicación que han mostrado ser capaces de revertir la situación de fragilidad y de prevenir la evolución hacia la discapacidad.
Aunque previamente ya hemos comentado algunas de las consecuencias de la fragilidad, un reciente meta-análisis las ha resumido, según se muestra en la Fig. 10, expresando el riesgo en términos de razón o cociente de riesgos (Hazard Ratio) entre los que presentan fragilidad y los que no la presentan.
Fig. 10. Consecuencias de la fragilidad según Kojima y cols (varias publicaciones).ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria
Siendo estas consecuencias graves, ¿qué problemas genera la fragilidad por sí misma? O, enunciado en términos económicos, ¿qué costes conlleva la fragilidad para los sistemas sanitarios? O ¿qué parte de los costes de estos sistemas se deben a los pacientes que presentan fragilidad?
A la primera pregunta ya han contestado en años recientes diferentes investigadores. Cabe aquí resaltar dos de estos estudios, realizados ambos en países europeos con sistemas sanitarios muy diferentes: Francia (Fig. 11) y Alemania (Fig. 12).
Fig. 11. Costes de la fragilidad en Francia en personas mayores de 65 años ambulatorias. En el eje de la izquierda (Population) se representa el porcentaje de individuos robustos, pre-frágiles y frágiles por quinquenio de edad. En el eje de la derecha se presentan los costes de atención ambulatoria para cada uno de estos quinquenios
El estudio de Sirbe N y Rapp T, publicado en el European Journal of Health Economics, mostraba como la pre-fragilidad suponía un coste ambulatorio (se excluía hospitalización) adicional de 750€/persona/año, mientras que este coste subía en los frágiles a los 1,500€/persona/año. Estos costes se incrementaban conforme aumentaba la edad de la población, desde los 65 hasta los mayores de 90, a la vez que aumentaba el porcentaje de pre-frágiles y frágiles para cada quinquenio de edad.
El estudio alemán ofrece algunos datos adicionales, ya que considera también los costes de hospitalización y de atención en Residencias, a la par que ofrece el gasto global. Mientras que en este caso la pre-fragilidad no parece suponer un incremento adicional de costes, o lo hace de manera muy escasa y no significativa (440 € persona/año), la fragilidad incrementa los costes de atención en 4.932 €/persona/año. La mitad de estos costes corresponderían a gastos de hospitalización, un 44% a costes ambulatorios y el 6% restante a los gastos de estancia en Residencias (Fig. 12)
Fig. 12. Distribución del incremento de costes asociados a la fragilidad en Alemania.
Pero junto a estos datos de costes directos recientemente se han publicado trabajos que muestran la enorme importancia de la fragilidad en las estructuras de costes de diferentes sistemas y servicios de salud. Quizás algunos de los más interesantes son los publicados por KE Joint y por JF Figueroa en 2017, sobre costes atribuibles en más de 6.100.000 personas atendidas en Medicare (Fig. 13)
Fig. 13. Distribución de costes totales y costes evitables entre 6 categorías de pacientes atendidos en Medicare (Joint y cols., BMC Healthcare 2017 y Figueroa y cols., An Intern Med 2017)
Según estos datos, los sujetos frágiles solo supusieron el 8,6% del total de la población atendida en Medicare, pero representaron el 40% de aquellos que se encontraban dentro del 10% que más recursos consumió. Mucho más que los que tenían comorbilidades complejas o simples o enfermedades aisladas, que en conjunto no sumaban más que el 34% de los sujetos que cumplían los criterios de alto coste. Pero con ser este dato importante, quizá el más relevante de todos es que, al analizar los gastos potencialmente evitables entre los incurridos por estos pacientes, el 50% de los gastos en sujetos frágiles eran evitables, mientras que solo lo eran el 30% de los gastos en los que incurrían los sujetos que presentaban enfermedades múltiples o únicas. Es decir, que los sujetos frágiles no solo causaban una desproporcionada cantidad del gasto teniendo en cuenta su escasa presencia en el total de sujetos atendidos, sino que precisamente eran esos gastos los que ofrecían mayores posibilidades de ser evitados, de ser ahorrados. Esto puso de manifiesto que la intervención sobre estos sujetos frágiles era la que ofrecía una mayor oportunidad para contribuir a la sostenibilidad de Medicare.
¿Disponemos de alguna evidencia que avale el que las intervenciones sobre la fragilidad pueden suponer algún ahorro de costes y alguna mejoría en la eficiencia de nuestros sistemas de salud? La respuesta es contundentemente sí. Tanto a nivel individual, esto es, de intervenciones centradas en actuar sobre la fragilidad en grupos aislados y concretos de pacientes, como a nivel colectivo, es decir, de intervenciones que reforman gran parte de los Sistemas de Salud poniendo el foco en la intervención sobre las personas en riesgo de deterioro funcional y también en las que ya tienen diferentes grados de deterioro.
Un buen ejemplo del primer caso lo tenemos en los resultados del estudio MID-FRAIL recientemente publicados. Este estudio se centró en la evaluación de la efectividad y la eficiencia de una intervención multidimensional en pacientes mayores de 70 años con diabetes, frágiles o pre-frágiles. La intervención incluía, junto a un ajuste en los objetivos glicémicos y de presión arterial, un programa de ejercicio individualizado y una educación nutricional. Los resultados mostraron una mejoría en la situación funcional en los sujetos en los que se había realizado la intervención en comparación con los que habían seguido un manejo estándar, esto es, recibido un tratamiento habitual. Pero junto a estos hallazgos el estudio MID-FRAIL mostró una reducción de costes en el tratamiento del grupo al que se le realizó la intervención (Tabla II)
Tabla II. Coste medio
