(n=236)Mean (SD)El ahorro total (costes de cuidados sanitarios más costes de cuidados no sanitarios) se acercó a los 700 €/persona/año. El principal ahorro vino de los gastos de hospitalización, pero también se observó un pequeño ahorro en los gastos no sanitarios, explicados mayoritariamente por una reducción en los gastos asociados a los cuidadores de los pacientes.
Pero siendo este un buen ejemplo de cómo las intervenciones aisladas sobre la fragilidad pueden ser coste-efectivas, es también útil pasar de la perspectiva micro a la perspectiva macro. Evidentemente aquí los resultados son más difíciles de encontrar, ya que han sido muy pocos los sistemas que han tenido el arrojo, pero también la visión de futuro, de hacer modificaciones sustanciales, en algunos casos casi globales, de sus sistemas, reenfocándolos hacia la funcionalidad, los cuidados integrales y los cuidados continuados, que son los tres pilares que debieran orientar la organización de los sistemas de salud modernos que, inefablemente, atienden y van a atender cada vez con mayor intensidad a la población adulta mayor. Este es un hecho, no una opción, y cuanto antes lo asuman los gestores y planificadores menos tiempo se demorarán los sistemas en adaptarse a las necesidades de su principal población objetivo, de sus principales clientes, los adultos mayores.
Las autoridades sanitarias escocesas emprendieron hace ya una década un proceso de cambio en su Sistema Nacional de Salud (National Health Service), tras un periodo de análisis en el que encontraron una serie de ineficiencias e inequidades que decidieron resolver. Tras este análisis se diseñó un programa de reforma en el que participaron además entidades privadas, grupos de ciudadanos, ayuntamientos, entre otros, y que financiaron también entre todos estos grupos y entes (Fig. 14).
Fig. 14. Bases de la reforma del Sistema de Salud escocés, centrado en la provisión de cuidados según la funcionalidad de los pacientes adultos mayores.
Pasados dos años tras la reforma realizaron una primera evaluación de la misma, en la que midieron su impacto en diferentes variables, tanto de procesos como de resultados. Cabe destacar que junto a una disminución en los ingresos en Residencias, un aumento muy significativo de los días que las personas permanecieron en sus domicilios, una caída en las visitas a los departamentos hospitalarios de urgencias o un descenso significativo en las estancias inapropiadas en los hospitales, pasados esos dos años ya se había producido un ahorro sustancial de recursos financieros, con lo que la inversión inicialmente empleada entre los años 2011-2014 empezaba a recuperarse a buen ritmo y se calcula que estaría amortizada antes de 2021. Estos resultados, junto a algunos otros, se muestran en la figura 15.
Fig. 15. Algunos resultados de la reforma del Sistema de Salud escocés tras dos años de su puesta en marcha
| Change fund spend 2014/15 Supported Carers | 2 Million | More days in own home than ‘expected’ | |
| Older people conveyed to hospital after a fall (non-injured) | 10% Reduction | In rate of 75+ emergency beddays over 4 years | |
| Fewer people aged 65+ in hospital beds than ‘expected’ | Over 4 in 5 | In receipt of formal care at home have telecare | |
| 4000 PER DAY | Fewer people in care homes than ‘expected’ | 19% Fewer | People delayed in hospital over 2 weeks |
Estos resultados han animado a varias organizaciones nacionales e internacionales a promover activamente reformas de los sistemas de salud, destacando entre estas reformas las que promueven la Organización Mundial de la Salud, la que está desarrollando toda una estrategia basada en el programa ICOPE (Integrated Care for Older People), o la propia Unión Europea, que finalizó en diciembre de 2019 una Acción Conjunta (Joint Action ADVANTAGE) centrada en el diseño y provisión de un programa de afrontamiento de la fragilidad en el ámbito europeo, aportando criterios y herramientas a los generadores de políticas de salud y a los gestores de dichos programas con el fin de dar una respuesta adecuada a este reto. Entre las diferentes aportaciones de ADVANTAGE al desarrollo de políticas y acciones encaminadas a mejorar la gestión de la fragilidad y de los que la padecen en la Unión Europea, cabe destacar las herramientas de cribado y diagnóstico a utilizar en el despistaje de la fragilidad, una nueva definición de cuidados intermedios (incluyendo los llamados de transición), siempre mal definidos e inconcretos y que ahora por primera vez encuentran una definición clara y concisa, y un esquema de actuación que puede ponerse en práctica en cualquier sitio, dada su simplicidad (Fig. 16).
Fig. 15. Abordaje de la fragilidad según el documento de la Acción Conjunta de la Unión Europea (diciembre 2019)
7. Conclusiones
En resumen, podemos establecer que los cambios demográficos que han experimentado las sociedades a lo largo del siglo XX y principios del presente siglo XXI, han traído consigo una serie de consecuencias epidemiológicas que exigen de una transición tanto de los fundamentos de la atención clínica prestada a cada uno de los pacientes mayores, como de los modelos de organización de los Sistemas de Salud, que deberían cambiar estos modelos pasando de centrarlos en la atención a la enfermedad aislada o en grupo (comorbilidad) a un modelo centrado en la atención a la autonomía funcional y la calidad de vida, sus causas y sus consecuencias. Es la situación funcional, mucho más que la enfermedad, la que es capaz de predecir de manera más precisa resultados relevantes para la población adulta mayor, incluyendo el desarrollo de discapacidad, la hospitalización o la muerte. Existe abundante evidencia de que, actuando sobre las etapas más precoces del deterioro funcional, la denominada fragilidad, pueden evitarse o retrasarse la aparición de estos efectos adversos que la pérdida de función lleva aparejados. Pero junto a estas consecuencias para el individuo aislado, también es el deterioro de la función, incluyendo la fragilidad, la que explica de manera más rotunda los incrementos de costes que vienen experimentando los Sistemas de Salud y que erróneamente se han venido explicando por los costes asociados a la presencia de múltiples enfermedades crónicas y al puro proceso de envejecimiento. Disponemos ya de varios estudios que demuestran que el incremento de costes se asocian de manera principal a la presencia de fragilidad y discapacidad y que tanto la intervención sobre los mismos de manera individual como la remodelación de los Sistemas de Salud orientados hacia el abordaje del deterioro funcional (incluyendo su prevención desde los estadios incipientes de la misma) y la promoción de la autonomía personal pueden generar sustanciales ahorros y mejoras dramáticas en la eficiencia de dichos Sistemas de Salud. Su transformación, orientada al logro de estos objetivos, redundará no solo en un beneficio individual, sino en un beneficio colectivo al contribuir sustancialmente a su propia sostenibilidad.
Referencias
Collard RM, Boter H, Schoevers RA, et al. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review.
