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CAPÍTULO 2
Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los sistemas de salud
PROF. LEOCADIO RODRÍGUEZ MAÑAS
1. Introducción
El progresivo envejecimiento de las poblaciones, un fenómeno que no solo afecta a las sociedades desarrolladas e industrializadas, sino que se expande a lo largo de todos los países del mundo salvo algunas zonas muy concretas del África subsahariana, quizá sea el fenómeno que más ha cambiado el mundo en los últimos dos siglos (XX y XXI). Pensar que este fenómeno solo está relacionado con la salud y los sistemas encargados de provisionar sus cuidados no deja de ser una visión muy limitada de lo que el fenómeno supone –y supondrá en los años venideros– en nuestras sociedades contemporáneas.
De los muchos cambios asociados a este proceso quizá haya uno que cambia totalmente la perspectiva: la transición epidemiológica, que ha supuesto la sustitución de las enfermedades transmisibles, habitualmente agudas, por las no transmisibles, habitualmente crónicas, como principales causas de muerte, y su significado en términos de supervivencia y de duración del “status” de enfermo, con el consiguiente efecto en la organización y costes de los Sistemas de Salud. Una vez finalizada la transición epidemiológica, fenómeno que ya ha ocurrido en muchos países incluyendo Chile, la estructura de la población resultante estará definida por una débil base de niños y jóvenes, una parte central de la pirámide, aún numerosa, de personas en edades medias de la vida y una parte superior, progresivamente creciente, de adultos mayores. Pero con una característica muy marcada. Siendo cierto que el incremento en la esperanza de vida aún se está produciendo, este se ha desacelerado y en algunos países ha tocado techo. Si bien es cierto que cada vez más personas llegan a edades avanzadas, lo que genera un proceso denominado envejecimiento del envejecimiento en el que la población mayor de 75-80 años es la que sigue creciendo, también es cierto que la supervivencia máxima no ha aumentado significativamente. ¿Qué quiere decir esto? Entre otras cosas, que la probabilidad de vivir más años conforme uno envejece es cada vez menor, ya que se va acercando a un límite, probablemente biológico, que no se puede retrasar (Fig.1). En el campo de la salud este hecho tiene una consecuencia muy clara: mientras que cuando uno es joven hay muchos años de vida a preservar y por tanto los tratamientos van orientados a prolongar la supervivencia, cuando uno es mayor, y más cuanto mayor se es, la probabilidad de prolongar la supervivencia es muy baja, no teniendo sentido centrar los esfuerzos en prolongar las supervivencias. Eso aparentemente nos dejaría sin objetivos para los Sistemas de Salud.
Fig. 1. Existe un límite biológico para la esperanza de vida
Fuente: Xiao Dong, Brandon Milholland & Jan Vijg
2. Longevidad o funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?
La conclusión anterior es errónea, pues lo que en realidad ocurre es que simplemente nos cambian los objetivos y en lugar de procurar que se viva más, el objetivo pasa a ser el de vivir mejor. ¿Y cómo podemos operativizar ese vivir mejor? Si bien hay indicadores más o menos complicados (los Años de Vida Ajustados por calidad o QALYs y los Años de Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs se encuentran entre los más conocidos), la situación funcional es, sin lugar a dudas, el mejor indicador de calidad de vida asociado a la salud.
Cuando se observan las cosas bajo este nuevo prisma, cuando se analizan los hechos bajo este nuevo paradigma u objetivo, muchas cosas adquieren sentido, mientras tantas otras lo pierden.
Si bien es cierto que no podemos aumentar la esperanza de vida más allá de un cierto límite, también es cierto que muchos de los años de vida que hemos ganado en estas últimas décadas son años vividos con discapacidad, con mala calidad de vida. Y aquí está el dato sustancial: esta mala calidad de vida que acompaña a muchas personas al envejecer no es un corolario inevitable del envejecimiento, una especie de precio a pagar sine qua non por vivir más años, sino que es prevenible y modificable, como lo demuestran las diferentes expectativas de vida libres de discapacidad entre los países y dentro de cada país a lo largo del tiempo (Fig. 2).
Fig. 2 Diferencias entre la expectativa de vida libre de discapacidad en la Unión Europea. En azul, aparece la expectativa de vida total a los 50 años en países de la Unión Europea. En rojo, la expectativa de vida libre de discapacidad a la misma edad en los mismos países.
En consecuencia, el objetivo fundamental a conseguir por los Servicios de Salud en la población adulta mayor debiera ser mantener la autonomía funcional el mayor tiempo posible.
3. Enfermedad vs funcionalidad: ¿qué es lo más importante en la vejez?
La autonomía funcional no solo es el objetivo a conseguir, sino que también es el indicador necesario para medir y realizar acciones, la explicación de los resultados en salud (mortalidad, discapacidad incidente, hospitalización o caídas, entre otros) y una de las principales causas del incremento de los costes en nuestros Sistemas de Salud. Los modelos de análisis de costes siguen centrándose fundamentalmente en la enfermedad y los tratamientos. Así, es frecuente encontrar gráficos y tablas que muestran cómo, conforme la población envejece, se produce el crecimiento paralelo de las enfermedades, de las comorbilidades y de los costes sanitarios (Fig.3). Y se cae en el error de asumir que esos dos fenómenos, que ocurren de forma paralela, están entrelazados por relaciones de causalidad.
Fig. 3. Incremento de costes relacionados con la edad. España, 2000-2010.
Evolución del coste total y costes medios. Pacientes 65 y más años. Hospitales SNS.
Fuente: CMBD. Instituto de información sanitaria. MSSSI.
Cuando se analizan con un poco más de detalle las relaciones entre comorbilidad y costes de atención sanitaria y se introduce en los modelos el grado de funcionalidad (o la incapacidad funcional) como variable explicativa, las conclusiones cambian drásticamente. En primer lugar, resulta difícil explicar cómo la enfermedad puede explicar el deterioro funcional cuando el número de enfermedades permanece estable en las personas de más de 70-75 años, mientras que es a esas edades donde el incremento en el deterioro funcional se hace más marcado (Fig. 4).
Fig. 4. Progresión de la enfermedad
