asociados a la población mayor: deterioro funcional (desde la fragilidad a la discapacidad y dependencia absolutas), enfermedades crónicas más prevalentes en poblaciones de edad avanzada y cuidados de larga duración (cuya demanda se concentra fundamentalmente en este grupo de población), se ha convertido en un nicho de investigación con un interés cada vez más creciente entre la sociedad científica. Ello permitiría conocer el verdadero impacto económico que la población mayor supone para la sociedad en general y para los sistemas de salud, en particular.
5.1. Coste y fragilidad
Si bien el espectro del deterioro funcional abarca, como ya se ha comentado, desde la fragilidad a la dependencia grave, nos vamos a centrar en los costes asociados a la fragilidad por dos razones fundamentales. La primera es que los costes de la dependencia han sido ya extensamente tratados en la literatura tanto sanitaria como económica, mientras que los costes de la fragilidad solo han sido muy recientemente abordados y, aun hoy día, de manera muy preliminar e insuficiente. La segunda razón es que mientras que la discapacidad es difícilmente reversible, y por tanto los costes a ella asociados difícilmente modificables, la fragilidad sí puede revertirse y, en consecuencia, los gastos derivados de ella son evitables total o parcialmente.
Como se acaba de comentar, pocos son los estudios de costes que han analizado el impacto económico de la fragilidad en la población mayor. No obstante, todos ellos llevan a la misma conclusión: la fragilidad es un síndrome ligado a un importante impacto económico en la sociedad. Más concretamente, un estudio llevado a cabo en España concluye que, en términos medios, el coste asociado al uso de los recursos sanitarios en personas mayores es de 1.922 €/año durante 2013. Sin embargo, este coste varía sustancialmente si consideramos el grado de fragilidad que padecen. Así, los participantes frágiles tenían un coste total promedio de recursos de salud de 2.476 €/año, los pre-frágiles 2.056 €/año y los robustos (no frágiles) de 1,217 €/año (García-Nogueras et al., 2017). Además, el estudio también sostiene que el 67% del coste total se asocia al coste de ingreso hospitalario, el 29% al coste de visitas a especialistas y el 4% al coste de visitas de urgencia. Por su parte, los costes directos sanitarios fueron de 592 €/año y 458 €/año más altos en participantes frágiles y pre-frágiles, respectivamente, que en los no frágiles.
Los resultados del estudio español van en línea con los obtenidos en un estudio alemán, con la cohorte ESTHER, longitudinal y con un seguimiento durante 3 años (desde julio 2000 hasta diciembre 2002) de personas mayores de 60 años. El principal aporte de este estudio con respecto al anteriormente mencionado es que tiene en cuenta no solo los costes directos sanitarios (tales como hospitalizaciones, medicamentos, pruebas médicas y visitas de atención primaria y especializada), sino también los costes directos no sanitarios (como son los cuidados profesionales y no profesionales). Los autores concluyen que el coste asociado a las personas clasificadas como no frágiles no difiere mucho del coste asociado a las personas pre-frágiles. Sin embargo, dicho coste sí es significativamente diferente entre la población mayor no frágil y la población mayor frágil. Más concretamente, el coste aumenta entre un 55% y un 100% cuando se identifican entre 3 y 5 ítems del síndrome de fragilidad en los ancianos, hecho que los cataloga como frágiles. Además, el agotamiento es el rasgo asociado a la fragilidad que supone un mayor coste (Hajek et al., 2018). Para el caso concreto de los costes directos no sanitarios (cuidados profesionales y no profesionales), los autores concluyen que comparados con los individuos pre-frágiles, aquellos individuos frágiles tienen un 52% más de coste asociado a los cuidados familiares y un 73% más de coste asociado a cuidados profesionales.
Algo superiores son las cifras estimadas por otro estudio llevado a cabo en los Países Bajos, donde el coste sanitario medio asociado a personas mayores no frágiles fue de 15.438€, mientras que para las personas frágiles fue de 30.792€ durante el año 2013 (Peters et al., 2015). Esta diferencia significativa se explica fundamentalmente por la diferencia en los costes asociados a los cuidados de larga duración, esto es, el coste del cuidado personal recibido en el hogar y el coste del cuidado institucional. También se demostró la existencia de diferencias estadísticamente significativas en los costes asociados a los medicamentos (1.237€/año para no frágiles vs 1.573€ para frágiles), a las visitas de atención primaria (374€/año para no frágiles vs 450€ para frágiles) y pruebas médicas (528€/año no para frágiles vs 1.016€ para frágiles). Sirven & Rapp también han analizado este tipo de costes (visitas tanto al médico de atención primaria como al especialista) en población anciana en Francia, encontrando que las personas mayores pre-frágiles en Francia generan un incremento de 750€ de los costes ambulatorios a lo largo del año 2012 (esto es, visitas al médico de atención primaria y/o especialista) en comparación con las personas mayores no frágiles, mientras que los ancianos frágiles lo incrementan en 1.500€ (Sirven & Rapp, 2017).
Para la población latinoamericana, un estudio llevado a cabo en México sobre personas mayores adscritas a las unidades de medicina familiar y con síndrome de pre-fragilidad y fragilidad, encuentra que el coste medio por año e individuo asociado a las personas con fragilidad es de $1.911,02, mientras que para las personas pre-frágiles este alcanza a $1.802,48. (Villarreal et al., 2015). Cabe destacar dos características de este trabajo: en primer lugar, estas cifras no son comparables con los estudios europeos anteriormente mencionados al no incluir aquí a los no frágiles (robustos); y, segundo, son cifras absolutas, descriptivas, pero, en ningún caso, incrementales de coste sanitario.
Por su parte, es conveniente señalar el hecho de que el impacto económico asociado a la fragilidad en la población mayor puede verse sustancialmente intensificado si consideramos otros aspectos, tales como una intervención quirúrgica o una estancia hospitalaria. Así, un estudio canadiense, tomando como sujeto de estudio a la población mayor de 60 años sometida a una cirugía cardiaca, encuentra que la fragilidad está asociada a un aumento en el número de hospitalizaciones y, por ende, en los costes globales de hospitalización. Más concretamente, el coste asociado a las hospitalizaciones en personas frágiles que han sido sometidas a una cirugía cardiaca es de $32.742 al año, mientras que para las personas no frágiles igualmente sometidas a dicha intervención se sitúa en torno a los $23.370. Por tanto, los autores concluyen que tras la cirugía cardiaca la fragilidad en personas mayores conlleva un mayor coste de hospitalización, en comparación con las personas mayores no frágiles (Goldfrab et al., 2017). Del mismo modo, se ha demostrado una asociación entre fragilidad y coste sanitario tras una intervención colorrectal en la población mayor durante los 6 meses posteriores a la operación (Robinson et al., 2011). Finalmente, otro estudio encuentra un mayor coste sanitario total de los ingresos hospitalarios en la población mayor frágil que varía de un 22% a un 43%, con una clara relación dosis-efecto dependiendo de su nivel de fragilidad. Así, el coste sanitario y de atención residencial acumulado a lo largo de seis meses del año 2011 es de $19.947, $24.270 y $28.417 dependiendo de que el nivel de fragilidad sea bajo, medio y alto, respectivamente (Comans et al., 2016).
5.2. Coste y enfermedades crónicas en los adultos mayores
Una vez analizada la evidencia existente sobre el impacto económico de la fragilidad en la población mayor, resulta interesante analizar el coste asociado a las enfermedades crónicas más prevalentes entre la población mayor, ya que estas contribuyen a la mortalidad y morbilidad en las personas mayores. De hecho, se estima que el 80% de la población anciana tiene, a lo menos, una enfermedad crónica. Ello tiene su traducción directa en términos económicos, ya que en materia de gasto sanitario se estima que el 80% de los recursos se destinan al tratamiento y prevención de enfermedades crónicas, y la distribución del gasto está marcadamente concentrada en un pequeño porcentaje de la población, en su mayoría personas mayores (aproximadamente un 5% de la población consume cerca del 30% de los recursos) (OECD, 2019). No obstante, cabe aquí mencionar que cuando se introducen variables de autonomía funcional en la estructura de costes, los análisis muestran que la situación funcional explica una gran parte de los costes asociados a la propia enfermedad que, en su conjunto, no explicaría más allá del 25% de dichos costes en muchos escenarios (Rodríguez-Sánchez et al., 2017).
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