o los miembros de la familia más inmediata).
Por su parte, la partida de costes directos para el paciente englobaría todos aquellos costes soportados directamente por los pacientes, como por ejemplo los copagos farmacéuticos y/o de servicios sociales (cuidados profesionales, fisioterapeuta, etc.), seguro privado, transporte privado al centro sanitario, adaptación de infraestructuras, etc. También aquí se incluyen los denominados costes intangibles, que serían todos aquellos costes relacionados con el dolor o sufrimiento que ocasiona un problema de salud en la persona que lo padece y en su entorno afectivo.
Por último, las pérdidas de productividad laboral se refieren al impacto que una enfermedad, condición o problema de salud ocasiona sobre la capacidad productiva de los individuos. Desde un punto de vista económico la capacidad productiva es considerada una fuente de riqueza y, por tanto, una reducción de esta a consecuencia de un problema de salud es un coste que valorar. Más concretamente, dentro de esta partida de costes se encontrarían aquellos relacionados con una muerte prematura (antes de la edad de jubilación) y con la morbilidad, esto es, absentismo (ausencia en el puesto de trabajo), incapacidad temporal o permanente, presentismo (se acude al puesto de trabajo, pero con una productividad reducida) y jubilaciones anticipadas.
Por tanto, teniendo en cuenta los distintos tipos de costes descritos, decidir qué perspectiva aplicar en la toma de decisiones definirá qué costes incluir en cualquier estudio a realizar (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Así, todos los recursos empleados (tanto directos sanitarios como no sanitarios y los costes directos para el paciente) y perdidos (pérdidas de productividad laboral) deberán ser tenidos en cuenta si se toma la perspectiva social. Por el contrario, si la perspectiva aplicada es la de un agente, qué costes incluir dependerá del agente que soporte dichos costes. Por ejemplo, si se aplica la perspectiva del proveedor sanitario (en el caso de ser el hospital o el centro de salud), los costes directamente afrontados por el paciente no serán tenidos en cuenta. Sin embargo, estos últimos sí se incluirían si el análisis se realizase desde la perspectiva del paciente. Finalmente, si la perspectiva es la del financiador público se deberían incluir los costes directos sanitarios, los costes de asistencia social y prestaciones o subsidios por baja debido a la enfermedad, mientras que, si la perspectiva adoptada es la del financiador sanitario, los costes incluidos serían los costes directos sanitarios financiados por el mismo.
3.3. Tipos de estudios
Como se mencionó al comienzo de este capítulo, la economía de la salud, de igual forma que la economía en general, tiene como objeto de análisis qué bienes y servicios producir, cómo producirlos y cómo distribuirlos con el objetivo de maximizar el bienestar social. Por tanto, es importante a la hora de tomar decisiones respecto a una nueva intervención, tecnología o programa sanitario, saber si los beneficios esperados son suficientes para compensar sus costes. De acuerdo con la disponibilidad de dicha información nos encontramos ante distintos tipos de estudios, como queda reflejado en la Tabla 2.
Así, si no se comparan a lo menos dos alternativas y no se incluyen tanto los costes como los beneficios esperados de la implementación de una nueva tecnología o intervención sanitaria asociada a una enfermedad, nos encontraríamos ante una evaluación económica parcial. Una evaluación económica debe considerar, por ejemplo, los estudios de costes de la enfermedad (descripción de costes), los estudios de carga de la enfermedad (descripción de resultados) y los análisis de impacto presupuestario (descripción del impacto sobre el gasto sanitario) derivado de la introducción de una nueva tecnología o intervención asociada a la atención de un grupo de pacientes o de una patología específica (Puig-Junoy et al., 2014).
Tabla 2. Tipos de estudios de evaluaciones sanitarias
(modificado a partir de Drummond et al., 2015)
| ¿Se incluyen costes y beneficios esperados? | ||||
| ¿Se comparan dos alternativas? | no | no | si | |
| Solo resultados | Solo costes | |||
| si | Descripción de resultados (evaluación parcial) | Descripción de costes (evaluación parcial) | Descripción de costes y resultados (evaluación parcial) | |
| Evaluación de la efectividad o eficacia (evaluación parcial) | Análisis de costes (evaluación parcial) | Evaluación económica completa | ||
Ampliamente utilizados en la literatura existente de economía de la salud, el objetivo de los estudios de coste de la enfermedad es proporcionar estimaciones sobre el impacto económico de una enfermedad en la sociedad (Drummond et al., 2015), pudiendo incluir tanto costes directos sanitarios, como costes directos no sanitarios o pérdidas de productividad (Larg & Moss, 2011), en función de la perspectiva empleada. Las ventajas de los estudios de costes de la enfermedad podrían resumirse en tres: i) pueden servir para informar políticas en torno a una enfermedad en concreto, así como sobre sus complicaciones relacionadas (Drummond et al., 2015); ii) ser de ayuda en la identificación de poblaciones objetivo que puedan estar sujetas a problemas o políticas de salud específicos (Larg & Moss, 2011); y iii) los resultados derivados de este tipo de estudios podrían ser usados para determinar la eficacia de cualquier intervención sanitaria destinada a reducir o eliminar (los efectos de) una enfermedad o condición (Carey, 2014).
Aunque menos conocidos que los anteriores, los estudios de carga de la enfermedad se centran en la incidencia o prevalencia de una enfermedad o problema de salud (Drummond et al., 2015; Oliva Moreno et al., 2018). Su enfoque es no económico y se refiere a los efectos sobre la longevidad (años de vida perdidos debido a una mortalidad prematura), morbilidad (años de vida perdidos debido a la discapacidad generada por una enfermedad o condición), o sobre el estado de salud individual y la calidad de vida (años de vida ajustados por calidad) de las personas, entre otros.
Por último, cabe destacar las evaluaciones económicas completas. Una evaluación económica consiste en comparar, al menos, dos alternativas disponibles (opción A frente a opción B) en términos de sus costes y sus beneficios esperados (Drummond et al., 2015). Sin afán de exhaustividad, las ventajas de llevar a cabo una evaluación económica completa podrían resumirse en las siguientes: i) las evaluaciones económicas minimizan el riesgo de excluir una alternativa importante al suponer un análisis sistemático de las opciones disponibles; ii) tienen en cuenta la perspectiva del análisis (proveedor o financiador sanitario, paciente o sociedad en su conjunto), pudiendo variar las conclusiones en función de la perspectiva aplicada (Peña-Longobardo et al., 2019); iii) la cuantificación y comparación de los costes y los resultados en salud asociados a dos alternativas diferentes facilita la estimación del coste real de un programa o intervención (no solo su “presupuesto”, sino también su coste de oportunidad respecto a las alternativas disponibles); y iv) ofrecen una consideración organizada de un rango de posibles alternativas y la evidencia de sus posibles efectos en salud. Además, puede implicar una distinción clara entre las cuestiones de hecho y las inevitables cuestiones de valor social, suponiendo un cambio no tanto en las decisiones que finalmente se toman, sino en cómo se toman (Culyer, 2014; Drummond et al., 2015).
Dentro de las evaluaciones económicas, existen distintos tipos de acuerdo con la forma de valorar los efectos en salud, pudiendo variar sustancialmente. Así, a diferencia de lo que ocurre en los análisis de minimización de costes, en los que el resultado o beneficio en salud es idéntico entre alternativas, en los análisis coste-efectividad y en los de coste-utilidad se contrastan los efectos de la intervención evaluada y del comparador, que son diferentes. Estos dos últimos tipos de estudios miden de forma distinta el resultado; mientras que en el primer caso (análisis costes-efectividad) el resultado se expresa en unidades clínicas habituales (mortalidad, días de estancia, tasas de reingreso, etc.), en el segundo (análisis coste-utilidad) son los denominados años de vida ajustados por calidad (AVAC). Un tercer tipo de estudio en que se comparan efectos de opciones diferentes son los análisis coste-beneficio, en los que los resultados en salud se miden también en unidades monetarias.
4. Demanda
