de Mosso y de Forascepi & Simon) del libro dan cuenta del gasto en salud de los sistemas público (Fonasa) y privado (Isapres) en Chile, mostrando cómo este se incrementa según aumenta la edad de los afiliados. A modo de ejemplo, el año 2018 se observó que más del 34% del gasto anual de Fonasa (que atiende a aproximadamente el 78% de la población)4 se destinó a los adultos mayores, que representan un 19% de los afiliados. Según CASEN 2017, casi el 85% de los mayores de 60 años pertenece a FONASA, aumentando este porcentaje a un 88% en el caso de los mayores de 70 años. De igual manera, según datos de la VIII Encuesta de Presupuestos Familiares (INE, 2018), para el promedio de los hogares chilenos el gasto mensual de bolsillo en salud corresponde a un 7,6% de su gasto mensual total, pero en el subgrupo de hogares con a lo menos un adulto mayor este porcentaje asciende a 10,7%. Esto se explica en parte por la mayor prevalencia en el uso de medicamentos entre adultos mayores5: las personas mayores a 64 años declaran consumir en promedio 4,3 medicamentos por mes, mientras la media poblacional es de solo 1,9.6
Más importante, el envejecimiento poblacional proyectado y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociada –en general no reversible– implican un crecimiento explosivo en estos costos y/o un deterioro en la calidad de vida de los adultos mayores en las próximas décadas. El mayor número de adultos mayores, quienes además vivirán más años, pondrá bajo presión a los sistemas de salud pública (Fonasa) y privada (Isapres)7 en tanto se mantenga el enfoque actual centrado en medicina curativa aguda y no en mantener a la persona libre de discapacidad, brindando atenciones integrales y coordinadas con equipos de salud capacitados y especialistas en geriatría, para así entregar una adecuada atención a las personas mayores.
Aunque algunos de estos efectos pueden atenuarse introduciendo mejoras a las políticas existentes, como son el Seguro Obligatorio para Medicamentos Ambulatorios (SOMA) propuesto en el capítulo “Seguro para medicamentos ambulatorios: antecedentes y propuestas” (Jürgensen y Gonzalez) del libro, o aumentando la cobertura de programas existentes, el aumento en costos asociado hace inviable continuar con las políticas actuales y su enfoque. Adicionalmente, se puede proyectar un aumento importante en el gasto de bolsillo de las personas. A modo de ejemplo y para dimensionar estos costos, el capítulo “Plan Nacional de Demencia y GES: Transitando hacia Nuevos Seguros Sociales” (Peña et al.) ilustra cómo aumentar la (baja) cobertura del actual Plan Nacional de Demencia conlleva un costo que implicaría subir la cotización provisional (desde el actual 10%) en varios puntos porcentuales, si se decidiera financiar esta mayor cobertura por la vía de un seguro obligatorio cobrado a los trabajadores activos. Y esto es solo para uno de los problemas de salud comunes que afectan a los adultos mayores.
La inviabilidad a largo plazo del desafío de salud para los adultos mayores radica en el enfoque curativo-agudo y la adopción de medidas paliativas, que son una ayuda parcial una vez se presentó el paciente con fragilidad y/o incapacidad funcional, que lo transforma en dependiente de otros en sus cuidados y actividades diarias. Este enfoque no solo ha mostrado ser caro, sino también ineficaz en mejorar la calidad de vida del adulto mayor y de sus familiares. De hecho, en la actualidad la mayor parte de los programas de Fonasa están pensados en administración de salud curativa, en vez de preventiva. El Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM) y el Programa Más Adultos Mayores Autovalentes (ver capítulo “Programas para el adulto mayor: el desafío sanitario de una población que envejece”) son una excepción dentro de la larga lista de programas que administra Fonasa.
Por este motivo en este libro, y como concluyen varios de los autores de los capítulos siguientes, se propone un enfoque distinto: avanzar hacia un sistema basado en un enfoque más preventivo-continuado que curativo de salud. Este y sus ventajas se analizan en la sección siguiente.
4. Envejecimiento activo: nuevo enfoque
El enfoque de una salud preventiva consiste en modificar patrones de comportamiento en una etapa temprana, para que los adultos alcancen una mayor edad siendo más sanos (con menos fragilidad), más funcionales y/o autovalentes (menos dependientes de otros en su vida diaria). Promover una política centrada en la prevención en vez de la curación, o sea, previniendo y actuando prontamente en la fragilidad de la persona mayor, ha demostrado ser una alternativa viable técnica y financieramente. Así, el cuidado continuado de la salud es una solución no solo más sustentable financieramente por sus menores costos, sino además preferible en tanto mejora la calidad de vida de los adultos mayores al aumentar el número de años libres de discapacidad o dependencia.
Para entender la lógica detrás de este enfoque conviene conceptualizar la salud no como una condición en un momento determinado, sino como un stock que refleja la capacidad de un individuo para mantener su funcionalidad y autonomía, esto es, su capacidad de realizar actividades habituales sin dependencia de otros por un mayor número de años (ver capítulo “Un nuevo paradigma: mirada económica para analizar el impacto monetario y en salud de los adultos mayores” de Rodríguez y Peña). La salud, entendida como un stock (donde los servicios de salud permiten mejorar o acrecentar dicho stock), es lo que los ciudadanos demandan. Así, la salud preventiva debe entenderse como “aquella inversión que aumenta dicho stock”, lo que se consigue, por ejemplo, modificando hábitos de vida (alimentación, consumo de alcohol y tabaco, sedentarismo, obesidad, etc.). De hecho, estudios demuestran que un alto porcentaje (75%) de la capacidad o funcionalidad de un adulto mayor está dado por sus hábitos de vida y solo una cuarta parte dependería de factores genéticos.
Más aún, los costos de salud de los adultos mayores aumentan exponencialmente en la medida que estos presentan mayor fragilidad, deterioro funcional (dependencia) o enfermedades crónicas mal manejadas (ver capítulo “Experiencia internacional en la atención a los ancianos: cómo abordar el reto desde los Sistemas de Salud” de Rodríguez-Mañas). En otras palabras, el aumento en los costos de salud que enfrentan los adultos mayores es explicado principalmente por la pérdida de autonomía funcional o la incidencia de discapacidades funcionales, que conlleva períodos de recuperación (estadías hospitalarias) más largas y/o complicaciones adicionales en cuadros médicos que en el caso de adultos mayores funcionales resultan más simples y baratos de tratar. Más importante y como conclusión, estos costos son en gran medida evitables si se logra mantener (o retrasar) la funcionalidad en los adultos mayores, focalizando los esfuerzos en el manejo adecuado y oportuno en su fragilidad. De hecho, el grado de fragilidad de una persona mayor es un mejor predictor que solo la edad cronológica para proyectar su evolución futura de salud, así como también sus costos y los años de buena sobrevida a futuro.
En resumen, debemos realizar acciones e implementar políticas que aumenten los años de buena funcionalidad de los adultos mayores, para evitar así la fragilidad y futura discapacidad o dependencia. Esta “inversión en la capacidad o reserva funcional” de un individuo demostró que puede retrasar su fragilidad y/o dependencia –incluso puede revertir algún grado de fragilidad o deterioro funcional si se actúa tempranamente– y de esta manera ahorrar costos en servicios médicos requeridos, a la vez que mejorar su futura calidad de vida de manera significativa. Y no es complejo hacerlo: se trata solo de cambiar patrones de comportamiento/hábitos de vida tempranamente (alimentación equilibrada, evitar sedentarismo, mantener la actividad física, manejo adecuado de las enfermedades crónicas). Se trata entonces de envejecer saludablemente, esto es, manteniendo un alto grado de funcionalidad (capacidad para realizar actividades diarias normales de una persona adulta, sin depender de otros).
No es posible cuantificar todos los beneficios asociados a la mejor calidad de vida de los adultos mayores, pero es intuitivamente fácil aceptar que estos son altos. La evidencia sobre los beneficios económicos asociados a la mantención, a toda edad, de una buena capacidad o reserva funcional, esto es, la rentabilidad de invertir tempranamente para que los adultos mayores alcancen la tercera (y cuarta) edad en mejores condiciones y enfrenten menores gastos de salud y/o retrasen en el tiempo la ocurrencia de estos gastos, es hoy escasa, pero muy concluyente. La experiencia se limita a algunos programas en pocos países (desarrollados) que son factibles de implementar por su bajo costo, pero dan cuenta de grandes ahorros en gastos y cuidados prolongados (ver capítulo “Experiencia
