parece existir consenso en torno al empeoramiento del estado de salud en poblaciones de edad más avanzada, la teoría detrás de la demanda de salud ha sido objeto de debate desde su introducción en 1972. Fue en ese año cuando el economista Michael Grossman construyó, basándose en la teoría del capital humano, un modelo para la demanda del bien “buena salud” (Grossman, 1972). La proposición central de dicho modelo es que la salud puede ser considerada como un factor (“stock”) de capital duradero, el que produce como resultado una cierta cantidad de tiempo que transcurre en buena salud. No es atención sanitaria lo que los consumidores quieren, sino salud. Demandan atención sanitaria (input) para poder producir salud (output). Así, la salud es un bien productivo que entrega días de buena salud; cuanto mayor sea el stock de salud individual, mayor será el número de días vividos en buena salud (hasta un máximo de 365 días al año), lo que aumenta la productividad individual. Los individuos pueden demandar salud por dos motivos: consumo e inversión. Como bien de consumo los individuos ganan utilidad al estar sanos; como bien de inversión la salud determina la cantidad de tiempo disponible para otras actividades, como pueden ser el trabajo, las tareas domésticas o actividades formativas para crear renta futura y bienestar.
La salud es, por tanto, un bien duradero que se deprecia (con la edad y otros elementos) como cualquier otro producto de capital, pero que se puede incrementar a través de inversiones (como la educación o hábitos de vida saludables). El modelo supone que las inversiones en salud determinan rendimientos prolongados, es decir, no se deprecia instantáneamente, por lo que puede ser considerada como un bien de capital. Si bien es cierto que el stock inicial de salud se va depreciando con la edad a una tasa incremental, cabe la posibilidad de producir salud a través de inputs intermedios, como son la utilización de los servicios sanitarios, tiempo y esfuerzo (estilos de vida saludables), entre otros. Por ello, los principales determinantes de la acumulación (positiva o negativa) de capital salud son el salario, la edad y el nivel de educación de los individuos.
Trasladando la idea desarrollada por Grossman a la población más adulta y sus particularidades, también en edades más avanzadas se puede hablar de cierto stock de salud, atendiendo al concepto recientemente establecido como capacidad intrínseca por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), que incorpora a su vez el concepto de capacidad funcional a la hora de definir qué es salud y prescindiendo en dicha definición de la presencia o ausencia de enfermedad. Así, los objetivos del envejecimiento saludable en ancianos se centran en estas dos capacidades, suponiendo la primera un stock surgido de la combinación de todas las capacidades físicas y mentales que un individuo ha podido acumular a lo largo de su vida y que puede utilizar en un determinado momento. Así, se ha demostrado que las evaluaciones generales del estado funcional predicen mucho mejor los resultados positivos en términos de bienestar subjetivo y de satisfacción con la vida en la edad avanzada que la presencia de una sola enfermedad o incluso el alcance de la multimorbilidad. Aunque está claro que la capacidad intrínseca disminuye con la edad debido a distintos deterioros asociados con la edad (incluyendo los cambios propios del envejecimiento, pero también la presencia de algunas enfermedades y condiciones), distintos estudios han mostrado que, igual que ocurría en el modelo de demanda de salud de Grossman, hay factores que pueden explicar las diferencias en el stock de capacidad intrínseca, como son la renta o los hábitos de vida saludables. Así, en la figura 4 se observa que la capacidad intrínseca de una persona de nivel socioeconómico bajo parte de un punto máximo menor que una persona de nivel socioeconómico más alto y que, además, esta diferencia se mantiene a lo largo de toda la vida, si bien tiende a converger en edades avanzadas.
Diversos estudios han demostrado que en torno al 25% de las diferencias se deben a factores genéticos (Wilcox et al., 2003), mientras que el otro 75 % se debe, en gran parte, al resultado de los hábitos de la persona y los factores a los que ha sido expuesta a lo largo de su vida, incluyendo la posición social en la que nació el individuo (Bauman et al., 2016).
Por tanto, y como analogía al modelo propuesto por Grossman, la inversión para mejorar el stock de salud en poblaciones de edad más avanzada debería centrarse en la capacidad intrínseca. En un primer momento la disminución de la capacidad intrínseca no se ha visto acompañada de una caída sustancial de la reserva funcional y, por tanto, la situación es reversible y la autonomía funcional aún es relevante. Si no se interviene y se permite que se agrave la pérdida de capacidad intrínseca, aparece la discapacidad significativa, que es difícilmente reversible. El primer estado correspondería a lo que se denomina fragilidad, mientras que el segundo corresponde ya a la dependencia. Si se quiere actuar en la prolongación libre de discapacidad, habrá que poner el foco en los estados iniciales del proceso discapacitante, de la pérdida de capacidad intrínseca, esto es, en la fragilidad. Sin que ello suponga no paliar en la medida de lo posible los efectos de la discapacidad, pero sabiendo que las posibilidades de recuperación son en muchos casos escasas.
Figura 4: Capacidad intrínseca, por quintil de riqueza y edad (Fuente: OMS, 2015)
Nota: las cifras más altas indican un mejor estado de salud
De similar modo, la edad ha sido tradicionalmente vinculada con una mayor demanda y utilización de recursos sanitarios y no sanitarios con su consiguiente gasto incremental, siendo considerado el envejecimiento como un problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y de servicios sociales como los conocemos hoy en día. Dentro del marco teórico de uso y gasto sanitario desarrollado por Meijer et al. (2013), la edad aparece como uno de los factores predisponentes, siendo estos definidos como aquellos que reflejan la predisposición del individuo hacia el uso de recursos sanitarios y no sanitarios. Sin embargo, es de reseñar que, habiendo otros dos tipos de factores, los capacitantes (los recursos disponibles para satisfacer una necesidad sanitaria, como renta del hogar o seguro sanitario) y los de necesidad (aquellos que conforman el motivo por el que el individuo, debido a los otros factores, solicita atención sanitaria, como el estado de salud, la discapacidad o el tiempo hasta la muerte), la edad aparece solo como factor predisponente, pero no de necesidad, dando pie a la idea de que no es la edad per se la que predice un mayor uso y gasto sanitario, sino algunos de los factores que se asocian a ella. Así, numerosos trabajos en las dos últimas décadas han tratado de abordar qué papel juega realmente la edad en el gasto sanitario, refiriéndose a ello como “cortina de humo” en la literatura relacionada (Zweifel et al., 1999), resaltando, frente a la edad, el papel de la proximidad hasta la muerte. Sin embargo, otros autores han establecido que puede no ser suficiente controlar por el tiempo hasta la muerte cuando se analizan los costes sanitarios y no sanitarios en poblaciones envejecidas (Zweifel et al., 2004), siendo la morbilidad (Carreras et al., 2018; Hazra et al., 2018; Howdon & Rice, 2018) o la discapacidad (de Meijer et al., 2011; Hazra et al., 2018) los principales elementos predictores de mayor utilización y gasto de recursos, tanto sanitarios como no sanitarios.
5. Carga económica asociada a la población mayor
En línea con lo anterior y aunque existen enfermedades devastadoras que condicionan sustancialmente la autonomía de las personas a cualquier edad, la evidencia demuestra que la prevalencia de los problemas asociados a la discapacidad y dependencia se concentran fundamentalmente en la población de edad avanzada. Así, la discapacidad y dependencia son dos estados que, en la mayoría de las ocasiones (especialmente cuando se trata de población en edad avanzada), vienen precedidos por otro síndrome conocido como fragilidad. En este sentido y como se ha desarrollado en el segundo apartado de este capítulo, debido al continuo y progresivo cambio demográfico que la sociedad está experimentando, el número de personas mayores frágiles y con enfermedades crónicas discapacitantes aumentará sustancialmente en los próximos años si no se interviene sobre ellas. Además, estas personas mayores y frágiles estarán en riesgo de desarrollar ciertas limitaciones para realizar las actividades básicas de la vida diaria, lo que provocará un incremento en la demanda de cuidados personales (cuidados de larga duración tanto profesionales como no profesionales).
Es en este contexto donde surge la necesidad de analizar
