развитием острой печеночной недостаточностью и печеночной комой. Выделяется несколько периодов.
Начальный период, или период предвестников, – снижение аппетита, повторные рвоты, гипертермия, нарушение сна, вялость или психомоторное возбуждение, геморрагический синдром (сыпь на коже, слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»), желтушность кожи различна – от полного отсутствия до интенсивного. Сознание еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Объективно: тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии, появление спонтанных болей в правом подреберье. Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности.
Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2 – 3 сут при остром и до 7 – 10 сут при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.
Кома 1. Стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 от 1 до 2 сут (возможно затягивание или укорочение до нескольких часов с быстрым переходом в кому 2). Кома 2. Полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн – Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 – от нескольких часов до суток.
Осложнениями тяжелой (фульминантной) формы ВГВ также могут быть ОГМ, желудочно-кишечные кровотечения, ОПН и вторичная генерализованная инфекция.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Значимые опорные признаки для диагностики ВГВ: 1) эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных, парентеральных и инструментальных медицинских вмешательствах, инъекциях, в том числе и наркотических веществ, татуировках, пирсинге и других манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HВsAg);
