времени, которое на фоне терапии должно быть увеличено в 1,5 – 2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. Продолжительность гепаринотерапии определяется временем достижения стабилизации состояния больного, составляя в среднем 3 – 5 сут. Больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST нефракционированный гепарин вводится внутривенно по следующей схеме: болюс 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем инфузия 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). Коррекция дозы гепарина осуществляется с учетом активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормального значения для данной лаборатории. Продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна составлять не менее 48 ч. В дальнейшем возможно его введение под кожу живота по 7500 – 12 500 МЕ 2 раза в день.
Нефракционированный гепарин плохо абсорбируется из подкожно-жирового слоя, активно связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками, вследствие чего его биодоступность при подкожном введении составляет всего 15 – 20 %, а период полужизни в плазме – 50 – 60 мин. Уменьшая тромбининдуцированную агрегацию тромбоцитов, гепарин способствует усилению действия других индукторов агрегации. У 1 – 5 % больных гепарин вызывает тромбоцитопению. После завершения гепаринотерапии существует опасность развития «рикошетного» синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией и рецидивами ишемии миокарда. Наконец, само проведение гепаринотерапии с использованием инфузионного насоса и необходимостью мониторинга активированного частичного тромбопластинового времени довольно-таки трудоемко. В связи с этим в лечении больных с острым коронарным синдромом все более широко применяются низкомолекулярные гепарины, в значительной мере лишенные недостатков нефракционированного гепарина. Эноксапарин вводится по следующей схеме: внутривенно болюс 30 мг, затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 – 8 дней. Во время введения эноксапарина мониторинг коагулологических показателей не требуется.
С целью торможения процесса тромбообразования в лечении больных с острым коронарным синдромом может применяться фондапаринукс – препарат, избирательно блокирующий Х-активированный фактор свертывания крови. Фондапаринукс вводится под кожу живота в дозе 2,5 мг один раз в сутки. Продолжительность лечения – до 8 сут. При лечении фондапаринуксом, так же как и на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами, нет необходимости проведения регулярного коагулологического контроля. Фондапаринукс предпочтителен в лечении больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, может применяться в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (в том числе и в сочетании с тромболитической терапией), но его не рекомендуется вводить пациентам, направляемым на первичную (т. е. выполняемую вместо тромболизиса) коронарную баллонную ангиопластику.
Антикоагулянтная терапия
