не просто очередное направление работы с населением, массовая медицина вместо индивидуального подхода; в своей нынешней форме, как видно из примера с Американской ассоциацией изучения сердечных заболеваний и Американской коллегией кардиологов, они авторитарны и неуважительны. В таблице 2.1 представлены восемь инструкций по стандартным тестам или диагнозам, которые использовались на протяжении многих десятилетий, но недавно были поставлены под вопрос или отменены48–50, 55–63. Они включают обычный гинекологический осмотр, ежегодный медосмотр, маммографию, непрямые методы скрининга для выявления хромосомных аномалий плода, тест на простатспецифический антиген (ПСА) или мазки Папаниколау, инструкцию по диагностике и классификации психических расстройств, а также целевой уровень ЛПНП. Место медицинских инструкций в будущем кажется туманным, если ситуация не изменится. И тогда, возможно, предлагаемые рекомендации станут ясными и недвусмысленными, основанными на установленных фактах; к их составлению и применению будет привлекаться общественность; и сами они будут рассматриваться не как стандарты медицинской практики, а скорее как пособие по оказанию помощи с реальной целью – обеспечения руководства к действию в конкретном случае и лечения определенного человека.
Бездна знаний
Со времен Гиппократа до «Кодекса медицинской этики» АМА и наших дней врачи во многом контролировали поток медицинской информации. Исторически сложившееся убеждение, что врачи, а не пациенты должны контролировать все аспекты медицинской практики, Кац назвал «медицинской монополией»64. В то время как Кац, писавший 30 лет назад, охарактеризовал это как «молчание»9, я вижу здесь скорее огромный пробел в информации. Пациенту могут сделать лабораторное исследование или снимок, но без врача он едва ли получит результаты. Это может объясняться тем, что врач пытается «защитить» пациента, не раскрывая негативную информацию, способную вызвать беспокойство. Исторически это, кроме всего прочего, принимало форму неинформирования пациентов о том, что у них рак, как это проиллюстрировала история моих бабушки и дедушки. В контексте информированного согласия врач действительно знает обо всех осложнениях, которые могут случиться, знает, насколько он опытен в проведении подобных процедур или операций или какие риски влечет участие в клиническом испытании. Пациента не нужно «защищать» от этой информации. Но независимо от того, какие сведения пациент получает из документа о согласии, больной никогда не будет посвящен во все то, что известно врачу в силу его знаний и опыта. Можно потратить массу времени на поиски в Сети, но это будет лишь общая информация о населении, а не об отдельном человеке; более того, не всему, что там найдется, можно доверять.
Хотя мы можем восполнить информационный пробел, с пробелом в знаниях все гораздо сложнее. Несомненно, врачи и другие медики проходят серьезную подготовку
