мозгового натрий-уретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).
Сразу же начинается антикоагулянтная терапия (см. лечение ОКС). Терапия парентеральными антикоагулянтами продолжается как минмум 5 дней, до достижения должного эффекта параллельно назначаемого варфарина.
Варфарин назначается в первый день терапии в дозе 10 мг (пациентам до 60 лет) или 5 мг (пациентам старшего возраста). В дальнейшем доза подбирается по уровню МНО (целевой уровень 2–3 в течение 2 дней подряд).
Интереснейшей альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с варфарином являются НПАК (это очень непривычно для многих врачей: вместо инфузий и инъекций всего лишь таблетки). НПАК не назначаются пациентам с тяжелой дисфункцией почек.
Пациентам высокого риска с выраженными клиническими проявлениями проводится тромболитическая терапия.
При массивной ТЭ/1А и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбэмболэктомия или чрескожные катетерные методы лечения, индивидуально решается вопрос об имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.
Дополнительное обследование:
• ЭХОКГ трансторакальная и/или чреспищеводная.
• МСКТ ангиопульмонография.
• D-димер плазмы.
• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
• Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
• Ангиопульмонография.
Острый миокардит
Невероятно сложен для диагностики и лечения миокардит. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов, акцент делается на лабораторные и инструментальные методы диагностики. При подозрении на миокардит определяют СРВ, тропонины в сыворотке крови. Самым эффективным неинвазивным методом диагностики миокардитов признана МРТ. Эксперты ВОЗ настаивают на необходимости морфологического подтверждения диагноза. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением используется с целью выбора оптимального места для биопсии. Всем пациентам с болевым синдромом, систолической дисфункцией левого желудочка и повышением маркеров повреждения миокарда, а также пациентам с факторами риска в целях дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется коронароангиография.
Доказательной базы в вопросах лечения миокардитов нет. Все методы лечения основываются на результатах небольших исследований и мнении экспертов. У пациентов с острым миокардитом и сохраненной фракцией выброса ЛЖ мы уповаем
