Хотелось бы, конечно, жить в эпоху измерений, однако на деле это эпоха неправильных, избыточных, лукавых и контрпродуктивных измерений. Эта книга не о пороках измерения, она о непреднамеренных негативных последствиях попыток подменить основанные на опыте и знаниях суждения стандартными показателями результативности. Проблема не в измерениях, а в их чрезмерности и неадекватности – не в количественных показателях, а в патологической зацикленности на них.
Нам часто говорят, что сбор показателей результативности и их открытая публикация позволяют улучшить функционирование наших институтов. Причем нигде не расхваливают пользу учета, показателей результативности и прозрачности сильнее, чем в сфере здравоохранения. Это и понятно, ведь ни от одной другой сферы не зависит так много. Помимо того, что на сектор здравоохранения приходится более 17 % ВВП США, в нем в буквальном смысле решаются вопросы жизни и смерти. Если следовать логике, то измерение результативности должно помогать экономить деньги и спасать жизни.
Считается, что сбор данных о проценте успешных операций, или о коэффициенте выживаемости пациентов по больницам, полезен. Если государственные ведомства или частные страховые компании платят врачам или больницам в зависимости от процента успешных операций, это повышает их заинтересованность в повышении качества обслуживания. А если данные о результатах деятельности открыто публикуются, то это помогает людям выбирать врачей и больницы. Таким образом, количественные показатели, отчетность и прозрачность становятся средством устранения недостатков в здравоохранении. Что тут может быть не так?
Как мы уже видели, «не так» может быть очень многое. Когда в основу системы вознаграждения и мотивации кладут количественные показатели, хирурги, как и другие специалисты под жестким контролем, начинают заниматься «снятием сливок», то есть просто избегать рискованных случаев. Если больницы наказывают за высокий процент пациентов, умерших в течение 30 дней после операции, то делается все, чтобы пациенты продержались 31 день и не портили показателей[2]. В Англии Министерство здравоохранения в попытке сократить время ожидания помощи в отделениях неотложной помощи решило наказывать больницы, где ждать приходилось больше четырех часов. Программа оказалась успешной, по крайней мере внешне. На самом деле некоторые больницы стали держать поступающих пациентов за пределами своих стен в машинах скорой помощи до тех пор, пока персонал не убедится в том, что уложится в отведенные четыре часа[3].
К здравоохранению мы еще вернемся, однако характерные для него проблемы возникают и во многих других сферах – в школьном и среднем специальном образовании, в охране правопорядка и других госуслугах, в бизнесе и финансах, в благотворительных организациях. Работающие в этих отраслях неизбежно должны чувствовать их существование. Социологи препарируют эти проблемы в отдельно
Paula Chatterjee and Karen E. Joynt, “Do Cardiology Quality Measures Actually Improve Patient Outcomes?”
Bevan and Hood, “What’s Measured Is What Matters”.
