reciben el aporte sanguíneo a través de la membrana sinovial. Si no existe membrana sinovial, la perfusión sanguínea ocurre a partir de la red vascular del paratendón. Los pequeños vasos del paratendón discurren transversalmente hacia el tendón, mientras que otras ramas lo hacen paralelas al eje del tendón. Los vasos penetran el epitendón y recorren el endotendón para formar la red vascular intratendinosa (fig. 1-3). Las arteriolas discurren longitudinalmente flanqueadas por dos vénulas23 24.
FIGURA 1-3. Aporte vascular al tendón rotuliano. Se observa cómo una fina red vascular invade las capas más externas del tendón procedentes de la grasa amarilla; por otro lado, se observa la disposición vascular en paralelo al paratendón.
Los vasos que irrigan la UOT suministran el tercio externo del tendón. No están comunicados directamente los vasos procedentes del hueso con los que proceden del tendón, debido a la presencia de una membrana fibrocartilaginosa entre el tendón y el hueso, pero existe alguna anastomosis indirecta entre estos vasos. De cualquier modo, su aporte sanguíneo es menor y no contribuye a la vascularización del cuerpo del tendón22 29 37.
La configuración espacial de la red vascular depende de la morfología del tendón; es larga y uniforme para tendones como el rotuliano o el de Aquiles, y ancha y estrellada para los tendones flexores de los dedos.
El aporte sanguíneo al tendón aumenta durante el ejercicio y ante los procesos de curación2 6, y se ve disminuido cuando es sometido a tensión o en determinadas zonas de fricción, torsión o compresión. Existen diferentes lugares en el organismo anatómicamente predispuestos al deterioro vascular. Quizá el lugar donde esta circunstancia es más evidente lo constituye el tendón del supraespinoso22 46, en el que las posiciones de aproximación o elevación del húmero en el plano sagital agravan el déficit sanguíneo48. En el tendón de Aquiles ha sido también identificada una zona de relativa avascularidad16 24 48, así como en la cara dorsal del flexor profundo de los dedos, en el primer centímetro previo a la inserción36.
Por lo general, la vascularidad del tendón es más deficitaria en los hombres que en las mujeres y disminuye con la edad y la sobrecarga mecánica1. Durante el ejercicio el aporte sanguíneo aumenta, independientemente de la edad, si bien alrededor del tendón sólo alcanza el 20% de la capacidad máxima en comparación con lo que puede conseguir durante la hiperemia reactiva5.
INERVACIÓN DEL TENDÓN
La inervación del tendón es esencialmente aferente. Los nervios acceden al tendón cerca de la UMT y forman pequeños plexos longitudinales, los cuales, desde la UMT, atraviesan ésta y penetran en el septo del endotendón. Desde el paratendón forman ricos plexos que envían ramos que penetran en el epitendón y se anastomosan con los ramos de origen muscular (fig. 1-4). Si el tendón está provisto de vaina sinovial, los nervios atraviesan el mesotendón y dan ramas hacia la pared visceral de la membrana sinovial, penetrando desde ella en el tendón. Dentro del tendón el nervio se desliza a lo largo de su eje y finaliza en terminaciones nerviosas sensoriales24 26.
De acuerdo con los criterios funcionales y anatómicos, las terminaciones nerviosas en los tendones se pueden clasificar en cuatro categorías18 24 25 27: tipo I o corpúsculos de Ruffini, que son receptores de presión y reaccionan lentamente a los cambios de presión; tipo II o corpúsculos de Paccini, que también reaccionan a la presión pero son de adaptación rápida, ya que intervienen en la detección de movimientos de aceleración y desaceleración; tipo III o terminaciones de Golgi, las cuales son mecanorreceptores cuya función es convertir la deformación mecánica, expresada en presión o tensión –contracción o elongación musculares–, en señales nerviosas aferentes. La tensión muscular se transmite al tendón e induce la compresión de las terminaciones nerviosas por medio de las fibras de colágeno, generando potenciales axonales que sinaptan con las neuronas de interconexión de la médula espinal e inhiben las neuromotoras α. Todos ellos tienen un importante papel en la organización del sistema sensorial neuronal aferente que controla los movimientos del cuerpo vía sistema nervioso central. El tipo IV son las terminaciones nerviosas libres, que son receptores del dolor de adaptación lenta.
FIGURA 1-4. Acceso neuronal al cuerpo del tendón. En este caso se muestra la distribución de las terminaciones de Golgi.
Los tendones inmersos en movimientos sofisticados –por ejemplo, flexores de los dedos– poseen una inervación superior a la de otros tendones comprometidos en movimientos más primarios –como el tendón de Aquiles–59. Por otro lado, la inervación es mayor cerca de la UMT que de la UOT25 27.
PROCESO DEL COLÁGENO
La síntesis de colágeno comprende dos procesos que tienen lugar tanto en el interior como en el exterior de la célula.
Proceso intracelular del colágeno
El colágeno posee como unidad estructural al tropocolágeno. El tropocolágeno es la unidad mínima, una única proteína larga y delgada formada por colágeno de tipo I. El entrecruzamiento de tres secuencias de aminoácidos en triple hélice da lugar a una molécula de procolágeno. De estas secuencias o cadenas polipeptídicas, dos poseen una estructura primaria y reciben el nombre de cadena α-1, en tanto que la tercera tiene una composición de aminoácidos diversos y se denomina cadena α-251 (fig. 1-5).
Las cadenas de aminoácidos se conectan mediante puentes intermoleculares, mientras que las moléculas de tropocolágeno se encuentran unidas por medio de enlaces electrostáticos.
La principal característica del proceso intracelular es la hidroxilación y glicolización de los aminoácidos, la formación de cadenas terciarias y la unión por medio de enlaces covalentes. La presencia de las cadenas largas polipeptídicas dota de estabilidad y calidad a la fibra de colágeno47. Estas cadenas de aminoácidos se entrecruzan en formaciones terciarias unidas por enlaces covalentes, formando una cadena en triple hélice que recibe el nombre de procolágeno (fig. 1-6). La molécula de procolágeno es entonces secretada al espacio extracelular mediante exocitosis.
FIGURA 1-5.
FIGURA 1-6. Representación esquemática de una fibrilla de colágeno tipo I: (A) aminoácidos se unen para formar una cadena α; la glicina ocupa las terceras posiciones (círculos negros); (B) y (C) tres cadenas α?forman la triple hélice de una molécula de colágeno; las cadenas α?están cubiertas por una fina capa de proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (D) la molécula de colágeno se une para formar una molécula de tropocolágeno o microfibrilla; (E) microfibrilla o fibrilla de colágeno estriado; las microfibrillas están rodeadas por proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (F) configuración de la red de fibrillas.
Todos los componentes del tendón,
