fibroblastos. Enlaces electrostáticos son responsables de la estabilidad intrínseca de estas moléculas, mientras que los enlaces cruzados entre moléculas de tropocolágeno facilitan que estas unidades se unan y formen fibrillas26.
Sólo ciertas zonas de algunos tendones de las manos y los pies poseen vaina, que, como se ha mencionado, posee dos capas. La vaina verdadera se encuentra en las zonas en las que existen un cambio de dirección y aumento de la fricción, por lo que se necesita una excelente lubricación. En cambio, la mayoría de nuestros tendones están rodeados por un tejido conectivo que recibe el nombre de paratendón. El colágeno del paratendón es de tipos I y III. El paratendón funciona como una funda elástica y permite el movimiento libre del tendón en los tejidos que lo rodean.
La unidad funcional menor del tendón son las fibrillas, las cuales se disponen en haces paralelos rodeados por sustancia matriz. Las fibras se agrupan en colecciones primarias de fibras encerradas dentro de tejido conectivo, que dan lugar al endotendón7. El endotendón es una red reticular de tejido conectivo dentro del tendón; se conoce también como haz primario. La unión de haces primarios con la inclusión de vasos, nervios y microsistema linfático conforma el fascículo o haz secundario. Los haces secundarios funcionan como verdaderas unidades independientes dentro del propio tendón. Varios haces secundarios constituyen el tendón, el cual se rodea de una fina capa llamada epitendón, que es la capa más externa del cuerpo del tendón7 13 26.
El epitendón es una red relativamente densa de colágeno. Esta red contiene fibras longitudinales, oblicuas y transversales. En estado de relajación parte de las fibras de colágeno del epitendón se encuentran formando un ángulo de 60º aproximadamente con las fibras del tendón. El ángulo decrece a 30º cuando el tendón se estira. El epitendón contiene el aporte vascular, nervioso y linfático31.
Un manojo de fibras tendinosas forma el haz primario de fibras –subfascículo– y grupos de estos haces forman haces secundarios –fascículos–. Un grupo de haces secundarios forman haces terciarios, los cuales, a su vez, forman el tendón. El endotendón rodea los haces primarios, secundarios y terciarios30 (fig. 1-8).
FIGURA 1-8. Jerarquía estructural del tendón desde las moléculas de tropocolágeno a la presentación final.Tomado de: Kastelic J, Galeski A, Baer E: The multicomposite structure of tendón. Connect Tissue Res 1978; 6(1):11-23.
ZONAS DE TRANSICIÓN
Unión musculotendinosa
El músculo y el tendón tienen un punto de encuentro donde se funden miofibrillas intracelulares con fibras extracelulares de colágeno. Esta zona de transición se denomina unión musculotendinosa (UMT) y constituye una unidad funcional única, capaz de adaptarse a las distintas situaciones de carga. La fuerza generada por el músculo se transmite a la UMT y al tendón, los cuales tienen que adaptarse al grado de solicitación para producir el movimiento correcto.
La UMT es una membrana plegada y extensa para aumentar la superficie de contacto y al mismo tiempo distribuir el estrés sobre dicha unidad. El ángulo que forma el tendón y el músculo es cercano a 0º, con la misma finalidad de disminuir la tensión sobre la unión.
La UMT es la placa de crecimiento del músculo debido a que las células que se adosan son capaces de generar colágeno; también es ésta la zona de crecimiento del tendón, capacidad que va disminuyendo conforme se acerca a la inserción en el hueso45. En esta región es donde se localizan los órganos de Golgi y los receptores nerviosos. La UMT es la zona de mayor sufrimiento al aplicar fuerzas de tracción durante la contracción muscular. Para paliar el estrés, las superficies en contacto presentan repliegues membranosos con el fin de aumentar dicha área de contacto52. La fortaleza de la UMT depende no solamente de la disposición anatómica de las superficies en contacto, sino que también interviene de manera decisiva la orientación de las fuerzas que confluyen en la propia UMT. Así, los tejidos en los que las fuerzas ejercen un cizallamiento sobre la unión, donde las fuerzas se aplican en paralelo a la superficie de la membrana, resultan más resistentes que las uniones en las que las fuerzas que provocan el estrés se aplican perpendicularmente a la membrana. El grado de contacto músculo-tendón disminuye enormemente después de una inmovilización articular28.
En el microscopio electrónico cabe observar los múltiples repliegues e invaginaciones que ofrece la membrana celular en la zona de unión a fin de aumentar la superficie de contacto y disminuir la tensión durante la fase de carga. El sarcolema de la última fila de células musculares es de morfología dentada, por lo que las fibras reticulares y colágenas entran en íntimo contacto con aquéllas (figs. 1-9a y 1-9b).
La UMT es, en definitiva, una zona crítica durante la aplicación de estrés mecánico, ya que en ella conviven dos elementos, músculo y tendón, que responden de manera muy diferente a dicho estrés. Además de las características materiales de los dos componentes de la unión, otro condicionante en la aparición de lesiones es el llamado efecto flecha, el cual somete a una igualdad asimétrica a dichos componentes52.
FIGURA 1-9a. Unión miotendinosa (400x). Tomado de: Departamento de Biología. Kilgore College. Texas, EE.UU.
FIGURA 1-9b. Unión miotendinosa.Tomado de: Departamento de Biología. Niagara County Community College. Nueva York, EE.UU.
La localización de la lesión en esta zona guarda relación con la actividad del músculo. Si la UMT se tensa con el músculo estimulado, la lesión acontece en la misma UMT. Si, por el contrario, se tensa con el músculo relajado, la lesión se alojará a poca distancia de la UMT.
Unión osteotendinosa (UOT)
Es la inserción gradual del tendón en el hueso o fibrocartílago. La transición de tejido blando a hueso sucede en un grosor de 1 mm, lo que dota a esta zona de una complejidad estructural considerable (fig. 1-10). La unión del tendón al hueso se denomina entesis.
FIGURA 1-10. Unión osteotendinosa (40x). Tomado de: Rust TG. A Guide to Anatomy and Physiology Lab, 2 Ed. San Antonio: Southwest Educational Enterprises; 1986.
Recientemente se han descrito dos tipos de entesis: fibrosa y fibrocartilaginosa. Cada una de ellas se corresponde con una zona ósea determinada. Así, la entesis fibrosa ocurre en la diáfisis de los huesos largos, lo que Woo et al. denominan inserción indirecta; por otro lado, la entesis fibrocartilaginosa es típica de las epífisis de los huesos largos y se conoce como inserción directa58.
Tipos de UOT
Directa: el tendón se inserta en el hueso formando un ángulo recto. La porción de transición presenta cuatro zonas: zona 1, similar al tendón; zona 2, de fibrocartílago,
