origen refractivo, anatómico, neurológico o patológico, pero con un grado mucho más severo (Rabbetts, 1998: 185; Tunnacliffe, 1997: 526; Von Noorden, 1996).
5.5 Introducción al tratamiento de las anomalías binoculares
El estado normal de visión binocular es la fijación bifoveal y la propiedad de estereopsis. Esto implica a su vez dos imágenes retinianas nítidas del objeto de fijación sobre áreas retinianas correspondientes, y agudezas visuales excelentes en cada ojo. Esto también implica que no deberían existir interferencias en las conexiones neurales entre los ojos y el cerebro, y que los sistemas de acomodación y músculos extraoculares deberían mantener las imágenes nítidas y superpuestas sobre un intervalo estándar de distancias y dentro del campo de fijación binocular. Por tanto, cualquier desviación del estado normal puede considerarse una anomalía binocular. Estas anomalías visuales pueden deberse a errores refractivos no compensados, anomalías en la sinergia convergencia-acomodación, defectos neuropatológicos, defectos anatómicos o asimetrías, etc.
Cualquiera que sea la causa de la anomalía binocular, el tratamiento que se debe seguir para reestablecer la visión binocular normal incluye varios pasos:
1. Compensación de cualquier error refractivo.
2. Prescripción de prismas.
3. Ortóptica o terapia visual.
4. Cirugía.
Los aspectos sobre la compensación del error refractivo (Rabbetts, 1998; Romero, et al., 1996; Tunnacliffe, 1997;Viqueira, Martínez-Verdú, de Fez, 2004) se recordarán en el capítulo siguiente puesto que están íntimamente relacionados con la sinergia convergencia-acomodación. Lo mismo ocurrirá con los aspectos centrados en la prescripción de prismas (Cotter, 1996; Fannin, Grosvenor, 1996), puesto que se analizarán dentro de dos capítulos.
La ortóptica o terapia visual se refiere al uso de procedimientos monoculares y binoculares de estimulación para mejorar la agudeza visual, minimizar la supresión binocular y desarrollar la coordinación oculomotora y sensorial de los ojos (Griffin, Gisham, 1995; Rutstein, Daum, 1998).
La cirugía se usa para alinear los ojos cuando las imágenes retinianas no se superponen y no pueden responder a ejercicios ortópticos para que se alineen (Cirugía oftalmológica). En algunos casos, la cirugía puede ser la única vía para conseguir una apariencia cosméticamente normal de los ojos.
Por tanto, parece evidente que el tema de las anomalías binoculares es enorme y muy difícil de tratar en una sola monografía. Consecuentemente, esta monografía no se centra en el estudio de los signos, síntomas, medida, diagnóstico, incidencia y tratamiento de las anomalías binoculares, sino en los aspectos óptico-geométricos, y a veces fisiológicos, que permiten comprender las repercusiones visuales de las anomalías binoculares, así como los fundamentos de diseño de los tests clínicos de la optometría binocular, tanto los que sirven para la medida y el diagnóstico como los utilizados para el tratamiento (lentes, prismas y ejercicios ortópticos).
Teniendo en cuenta esta declaración de intenciones, podemos ahora entonces establecer una tabla comparativa de los síntomas óptico-sensoriales de las anomalías binoculares (forias y estrabismos).
Como guía inicial, creemos que vale la pena repasar los problemas visuales típicos relacionados con la visión monocular; en concreto, el origen y los síntomas de las ametropías esféricas (miopía e hipermetropía), el astigmatismo y la presbicia. Todos ellos provocan una visión borrosa: las ametropías y el astigmatismo para visión lejana, la presbicia para visión cercana. Las ametropías y el astigmatismo se deben principalmente a un desequilibrio entre la potencia de los componentes dióptricos (córnea y cristalino) del ojo y su longitud axial. En cambio, la presbicia aparece debido a una disminución temporal y gradual de la capacidad del cristalino para aumentar su potencia para reducir el desenfoque a varias distancias. Por lo tanto, el síntoma óptico clave de estos problemas visuales es el desenfoque óptico cerca de la retina o error refractivo (Rabbetts, 1998; Romero, et al., 1996; Tunnacliffe, 1997;Viqueira, Martínez-Verdú, de Fez, 2004), y su repercusión sensorial principal es la visión borrosa.
Respecto a las anomalías binoculares, una vez llegados a este capítulo, ya somos conscientes de la variedad de causas posibles de las forias y los estrabismos. Por tanto, para finalizar este capítulo, solamente nos resta avanzar los síntomas visuales típicos de estas anomalías visuales para tener constancia de la complejidad con que se enfrenta la optometría binocular, un esfuerzo de análisis y comprensión que pretendemos aligerar o complementar con esta monografía siguiendo una estrategia que ya han establecidos otros (Reading, 1983; Regan, 1991; Steinman, Steinman, Garzia, 2000).
TABLA 5.5
Síntomas óptico-sensoriales de las anomalías monoculares y binoculares.
Problemas resueltos
1. Consideremos el cálculo trigonométrico de la convergencia asimétrica 2D en el plano de fijación tal como se muestra en el esquema adjunto (fig. 5.12). Sea T(x,y) el test puntual sobre el que deseamos dirigir la mirada desde la posición primaria, S(0,0) nuestro origen de referencia, situado en el punto medio de la distancia interpupilar (PIPD = dip), y los puntos PI(-dip/2,0) y PD(dip/2,0) las posiciones pupilares de nuestros ojos. Se pide:
Fig. 5.12 Esquema inicial del problema resuelto n° 1 acerca del cálculo de la convergencia asimétrica (2D) en el plano de fijación.
a) Las expresiones generales de las rotaciones monoculares θI y θD, así como la del ángulo de convergencia C.
b) Aplica las expresiones anteriores al ejemplo numérico de T(25,50 cm) y dip = 64 mm.
a) El esquema initial (fig. 5.13) muestra que el estímulo puntual se encuentra a la derecha del ojo derecho, por lo que las rotaciones monoculares son adductión (θI) en el ojo izquierdo y abductión (θD) en el ojo derecho. Teniendo en cuenta las indicaciones de la Tabla 5.1, conocemos que siendo θI > θD nos queda que la convergencia es:
Desde un punto de vista trigonométrico, el cálculo de las rotaciones monoculares y la convergencia se apoya en los puntos imaginarios complementarios R(-dip/2,y> y Q(dip/2,y) de la fig. 5.13.
Fig. 5.13 Esquema completo del problema resuelto n° 1.
Apoyándonos en el triángulo rectángulo PrRT, tenemos que la adducción θI se expresa como sigue:
