sie in einem angemessenen Verhältnis zu den Bedürfnissen der anderen Versicherten als Solidargemeinschaft stehen.
Scheinbare Überschneidung von Kranken- und Pflegeversicherung
Vor allem mit der Krankenversicherung gibt es scheinbare Überschneidungen. Diese sind meist das Ergebnis daraus, dass die Unterscheidung zwischen dem Begriff der Krankheit, wie ihn die gesetzliche Krankenversicherung verwendet, und dem Begriff der Pflegebedürftigkeit nach der sozialen Pflegeversicherung (dazu später) schwierig ist. Außerdem ist der Träger der Pflegeversicherung die Pflegekasse, die bei allen Krankenkassen errichtet ist. Dies ist dadurch begründet, dass nach § 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI alle in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetz einbezogen werden, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Somit sind grundsätzlich alle pflichtweise oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten von der Pflegeversicherung erfasst. Sie sind automatisch Pflichtversicherte in der sozialen Pflegeversicherung. Ein Vertragsschluss ist nicht notwendig. Die Pflegeversicherung folgt damit sinnbildlich der Krankenversicherung. Das führt meist zu dem Gedanken, dass die beiden Versicherungszweige vollständig zusammen gehören. Man sollte sie jedoch aus der Sicht des Pflegebedürftigen eher als sinnvolle Ergänzung sehen, um das volle Spektrum an notwendigen Leistungen zu erhalten.
Beispiele von Pflichtversicherten
Zu den Pflichtversicherten in der Pflegeversicherung gehören unter anderem nach §§ 20 Abs. 1, 25 SGB XI:
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte (vgl. § 2 Abs. 2 Nr. 1 SGB IV),
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach SGB III erhalten,
grundsätzlich Personen, die Arbeitslosengeld 2 nach SGB II erhalten (Ausnahme Familienversicherung besteht, beachte § 25 SGB XI),
behinderte Menschen in anerkannten Werkstätten oder Blindenwerkstätten,
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen regelmäßig Leistungen erbringen,
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese beantragt haben (Rentner), soweit sie der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterliegen,
beitragsfreie Familienversicherte im Sinne des § 25 SGB XI, wie Ehegatte, Lebenspartner, Babys und Kinder bis grundsätzlich zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Vertragsschluss bei Privatversicherten
Für Versicherte der privaten Krankenversicherung gilt dagegen die Pflicht zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung. Die privaten Krankenversicherungen wurden zum Abschluss von Pflegeversicherungsverträgen verpflichtet, so dass man sich der Pflegeversicherung nicht entziehen kann. Sie erfasst damit praktisch die gesamte Bevölkerung.
Mindestmitgliedschaftszeit
Ein Anspruch des Pflegebedürftigen besteht nach § 33 Abs. 2 S. 1 SGB XI nur, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 SGB XI familienversichert war. Für familienversicherte Babys und Kinder gilt die zwei Jahre Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt hat (vgl. § 33 Abs. 2 S. 3 SGB XI). Es sollte daher vorher überprüft werden, wie lange der Pflegebedürftige in einem Versicherungsverhältnis bei der Pflegekasse gestanden hat. In den meisten Fällen wird es bei diesem Punkt aber keine Probleme geben.
Antragspflicht ist zu beachten!
Für den Pflegebedürftigen, die Eltern und die Angehörigen des Pflegebedürftigen ist es wichtig zu verinnerlichen, dass die Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag gewährt werden (sog. Antragsprinzip).
Der Antrag ist in Deutsch zu stellen und gilt schon dann als gestellt, wenn der Pflegebedürftige sein Anliegen unmissverständlich zum Ausdruck gebracht hat. Dies kann schriftlich, telefonisch oder mündlich vor Ort geschehen. § 60 Abs. 2 SGB I stellt diesbezüglich klar, dass die Verwendung von Formularen lediglich als Mitwirkungspflicht des Berechtigten zu verstehen ist. Somit hat die fehlende formularmäßige Antragstellung keinen Einfluss auf die Wirksamkeit des Verfahrens. Es muss sich daher keine Sorgen gemacht werden, dass die falsche Form gewählt wurde. Vielmehr reicht es aus, wenn der Pflegekasse formlos das Gewollte mitgeteilt wird. Die Pflegekasse wird das Anliegen als Antrag werten und gegebenenfalls mit dem Pflegebedürftigen oder dessen Eltern beziehungsweise Angehörigen Kontakt aufnehmen. Mit dem Antrag werden die möglichen Fristen gewahrt und der Beginn des Verfahrens bestimmt. Ferner kann bei Geldleistungen bereits ab dem Zeitpunkt der Antragstellung und dem Vorliegen der übrigen Voraussetzungen eine Zahlung rückwirkend verlangt werden.
Unser Schreibtipp
Name und Adresse des Pflegebedürftigen
Adresse der Pflegekasse
Betreff: Antrag auf ....., Versicherungsnummer/Aktenzeichen
Ort, Datum
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich beantrage ... (zum Beispiel Leistungen der Pflegeversicherung
beziehungsweise die Höherstufung der Pflegestufe I auf Pflegestufe II)
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift des Pflegebedürftigen/Eltern/Bevollmächtigter
Wenn man sich dennoch unsicher ist, ob der Antrag richtig formuliert ist oder genau weiß, welche Leistung beansprucht werden soll, bieten viele Pflegekassen die Möglichkeit, sich über das Internet einen entsprechenden Antrag herunterzuladen. Ansonsten kann bei der zuständigen Pflegekasse nachgefragt und das richtige Antragsformular angefordert werden.
Krankenkasse oder Pflegekasse?
Für viele Pflegebedürftige, Eltern und Angehörige von Pflegebedürftigen wird es häufig schwer sein, die verschiedenen Leistungen und den dazugehörigen Ansprechpartner, die Kranken- oder Pflegekasse, auseinander zu halten. So gibt es zum Beispiel Hilfsmittel nach der gesetzlichen Krankenversicherung,
wie etwa Seh- und Hörhilfen, Rollstühle, orthopädische Anfertigungen
und Pflegehilfsmittel nach der Pflegeversicherung, die zur häuslichen Pflege notwendig sind und von der Pflegekasse finanziert werden,
wie zum Beispiel das Pflegebett oder das Hausnotrufsystem/-gerät.
Es stellt sich daher vielfach die Frage nach dem zuständigen Ansprechpartner. Das Gesetz hilft damit weiter, dass der Antrag bei der unzuständigen Kasse gestellt werden kann. Nach § 16 SGB I muss der Antrag dann an die zuständige Kasse weitergeleitet werden. Es schadet also nicht, wenn man zum Beispiel den Antrag anstatt zur Pflegekasse an die Krankenkasse geschickt hat. Die Krankenkasse wird nach Prüfung ihrer Unzuständigkeit den Antrag an die Pflegekasse weiterleiten. Der Eingang des Antrags bei der unzuständigen Kasse gilt in diesem Fall gleichzeitig als Zeitpunkt der Antragstellung bei der zuständigen Kasse. Zu beachten ist aber, dass das Anschreiben der unzuständigen
