als Versicherten!
In welchem Rechtsverhältnis befinde ich mich?
Im sozialrechtlichen Dreiecksverhältnis gibt es mindestens zwei Rechtsverhältnisse. Diese bestehen zwischen der Versicherung als Leistungsträger und dem Pflegebedürftigen als Versichertem und ferner zwischen der Versicherung und dem Leistungserbringer. Nur wenn ein weiterer Vertrag zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer dazu kommt, können drei Rechtsverhältnisse bestehen. Diese Verhältnisse sind unterschiedlich in ihren rechtlichen Folgen zu bewerten. Dazu folgender Überblick:
Der Pflegebedürftige wird es grundsätzlich nur mit dem Rechtsverhältnis zur Pflegekasse zu tun haben. Die Leistungserbringung gegenüber ihm erfolgt aufgrund der öffentlich-rechtlichen Beziehung zwischen der Pflegekasse als Leistungsträger und dem Leistungserbringer, wie zum Beispiel dem Pflegedienst. In diesem Normalfall nimmt der Pflegebedürftige die Leistung seiner Pflegekasse beim Leistungserbringer in Anspruch, dieser hat im Ausgleich dazu einen Vergütungsanspruch gegenüber der Pflegekasse. Der Pflegebedürftige nimmt somit nur eine Leistung seiner Pflegekasse in Anspruch. Eine weitergehende Erklärung ist für die Leistungsinanspruchnahme nicht notwendig. Der Leistungserbringer dagegen kommt nur seiner Verpflichtung aus der Teilnahme an der vertraglichen Versorgung mit der Pflegekasse nach. Eine Forderung des Leistungserbringers auf Vergütung gegenüber dem Pflegebedürftigen besteht daher grundsätzlich nicht. Eine etwaige zusätzliche Leistung müsste vertraglich vereinbart werden. Dabei ist zu beachten, dass ein Vertrag bereits dann geschlossen wird, wenn der Pflegebedürftige die angebotene Leistung in Anspruch nimmt, wie zum Beispiel durch das schlüssige Verhalten des Hinnehmens der Leistung. Der Leistungserbringer muss aber vorher dem Pflegebedürftigen gegenüber erklären, dass zusätzliche Kosten entstehen können. Wird dies vergessen und geht der Pflegebedürftige zu recht von einer Versicherungsleistung aus, wird die Gegenseite es schwer haben, einen wirksamen Vertrag zu begründen. Meist wird versucht, diese Situation zu umgehen, in dem der Pflegebedürftige mit Broschüren überhäuft wird, die entsprechende Informationen enthalten oder die geforderte Summe zu gering ist, um sich zu streiten. Letztlich hängt es vom Einzelfall ab, ob ein Vertrag mit zusätzlichen Kosten zustande gekommen ist.
Bei extra Vertragsschluss immer beachten!
Ein zusätzlicher Vertrag zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer ist, wie oben beschrieben, schnell geschlossen. Ist ein solcher Vertrag geschlossen worden, hat die Pflegekasse automatisch mit diesem Teil der Leistung nichts mehr zu tun. Es hilft dann nicht weiter, sich bei der Pflegekasse zu beschweren, wenn man mit den erbrachten Leistungen unzufrieden ist oder die Preise zu hoch findet. Allein der Leistungserbringer als Vertragspartner ist Ansprechpartner für den Pflegebedürftigen.
Aus der Praxis
Es empfiehlt sich immer vorher (telefonisch) nachzufragen, ob zusätzliche Kosten entstehen und wenn ja, warum. Wenn gesagt wird, dass mache man immer so oder es wird keine Antwort gegeben, sollte man stutzig werden. Einen solchen (Vertrags-)Partner braucht man nicht! Dann ist es besser, sich einen anderer Anbieter zu suchen. Es handelt sich um die Versicherungsleistung bzw. zusätzliche Leistung des Pflegebedürftigen und gegebenenfalls sein Geld! Bei Handwerkerarbeiten würde man sich auch vorher informieren, Angebote einholen und dann den für sich passendsten Handwerker auswählen. Ein wirklich guter Anbieter informiert ungefragt und umfassend über mögliche Kosten und Alternativen.
Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen
Mit der Mitgliedschaft in der Pflegekasse wird zwischen dem Pflegebedürftigen und der Versicherung ein gegenwärtiges oder zukünftiges öffentlich-rechtliches Schuldverhältnis begründet. Aus diesem Rechtsverhältnis resultieren für beide Seiten Rechte und Pflichten. Der Pflegebedürftige hat neben den klassischen Leistungsansprüchen auch Informations- und Beratungsansprüche gegenüber der Pflegekasse. Es handelt sich dabei um ein umfassendes Betreuungsverhältnis der Pflegekasse gegenüber dem Pflegebedürftigen. Ihm obliegen aber auch Mitwirkungspflichten gegenüber der Pflegekasse, die unter anderem in §§ 60 ff. SGB I aufgeführt sind.
Die wichtigsten Mitwirkungspflichten
Der Pflegebedürftige, der Leistungen der Pflegeversicherung beantragt hat oder erhält, muss zum Beispiel folgende allgemeine Mitwirkungspflichten beachten:
alle leistungserheblichen Tatsachen, wie zum Beispiel den Namen, das Alter, die Pflegestufe, und andere Leistungen von Sozialträgern sind anzugeben (vgl. § 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB I),
Änderungen in den Verhältnissen, die für den Bezug der Leistung erheblich sind wie zum Beispiel, dass weniger oder kein Hilfebedarf mehr aufgrund der Besserung der Krankheit besteht, sind unverzüglich mitzuteilen (vgl. § 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB I, § 50 SGB XI),
Beweismittel, wie zum Beispiel ein Gutachten sind zu benennen und bei Verlangen der Pflegekasse vorzulegen (vgl. § 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB I),
auf Verlangen sind Vordrucke zu verwenden (vgl. § 60 Abs. 2 SGB I [Allerdings kann der Antrag selbst formlos erfolgen, so die obigen Ausführungen zum Antragserfordernis]),
persönliches Erscheinen auf Verlangen der Pflegekasse (vgl. § 61 SGB I),
sich Untersuchen lassen (vgl. § 62 SGB I),
eine Heilbehandlung durchführen lassen (vgl. § 63 SGB I).
Kostenerstattung bei den Mitwirkungspflichten
Der Pflegebedürftige hat beim angeordneten persönlichen Erscheinen (vgl. § 61 SGB I) und bei durchzuführenden Untersuchungen (vgl. § 62 SGB I) die Möglichkeit einen Antrag auf Ersatz seiner Aufwendungen bei der Pflegekasse zu stellen. Der Aufwendungsersatz umfasst die notwendigen Auslagen, wie zum Beispiel das Busticket oder das verbrauchte Benzin, und den Verdienstausfall. Dabei ist jedoch der enge Rahmen des § 65a SGB I zu beachten. Die Aufwendungen sollen durch die Pflegekasse nur in einem angemessenen Umfang ersetzt werden. Somit darf der Pflegebedürftige keine übertriebenen finanziellen Forderungen stellen. Außerdem bekommt er nur die nachgewiesenen und dringend erforderlichen Aufwendungen erstattet.
Folgen bei fehlender Mitwirkung
Die Pflegekasse kann den Pflegebedürftigen nicht zwingen, seinen Mitwirkungspflichten nachzukommen. Sie hat weder einen durchsetzbaren Anspruch noch die Möglichkeit, einen Schadensersatzanspruch bei Nichtbeachtung der Mitwirkungspflicht gegenüber dem Pflegebedürftigen geltend zu machen. Kommt der Pflegebedürftige, der eine Leistung der Pflegeversicherung beantragt oder erhält, den Mitwirkungspflichten nicht oder nicht vollständig nach, kann die Pflegekasse nur die Leistung bis zur Nachholung ganz oder teilweise versagen oder entziehen (vgl. § 66 SGB I). Die Pflegekasse hat den Pflegebedürftigen aber über diese Folgen schriftlich zu informieren und ihm für die Nachholung seiner Mitwirkungspflicht eine angemessene Frist zu setzen (vgl. § 60 Abs. 3 SGB I). Vergisst die Pflegekasse das, kann sie die Leistungen des Pflegebedürftigen nicht kürzen.
Grenzen der Mitwirkung
Die Mitwirkungspflichten des Pflegebedürftigen haben ihre Grenzen. Die Pflegekasse muss diese beachten, da sonst die Mitwirkungspflichten für den Pflegebedürftigen nicht gelten und er zum Beispiel seine bereits bewilligten Leistungen weiter erhält. Die Mitwirkungspflichten müssen vom Pflegebedürftigen nach § 65 Abs. 1 SGB I nicht erfüllt
