informiert und klärt, welche Versicherungsleistung überhaupt in Betracht kommt und wer zuständig ist.
Information und Beratung über die Leistungen
Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, den Pflegebedürftigen unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen insbesondere über
die unentgeltliche Pflegeberatung,
die nächstgelegenen Pflegestützpunkte, sofern sie von den Pflegekassen und Krankenkassen errichtet wurden (vgl. § 7c SGB XI), sowie
die Leistungs- und Preisvergleichslisten, die unter anderem Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Angebote für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen enthalten,
unentgeltlich zu informieren (vgl. §§ 7 ff. SGB XI). Die Leistungs- und Preisvergleichslisten sind auf der Internetseite der Ländesverbände der Pflegekassen veröffentlicht und werden nur auf Aufforderung des Pflegebedürftigen schriftlich zugesandt.
Eine richtige Pflegeberatung findet dagegen nur durch den zuständigen Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle, die Pflegeberatungen durchführt, statt. Die Pflegekasse hat aber die Pflicht bei
Erstanträgen,
aber auch bei späteren Folgeanträgen, wie zum Beispiel Neueinstufungsverfahren zur Pflegebedürftigkeit, den Wechsel von Sachleistungen zu Pflegegeld, der Ergänzung durch Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege (Ausnahme: einmalige oder monatliche Ansprüche auf Kostenerstattung)
dem Pflegebedürftigen ein Angebot auf eine Beratung innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung zu machen. Dazu kann sie einen konkreten Beratungstermin und eine Kontaktperson benennen (vgl. § 7b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB XI) oder einen Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle (vgl. § 7b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB XI) ausstellen. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen darf der Termin zur Beratung auch außerhalb der zwei Wochenfrist liegen. Die Pflegekasse muss über diese Möglichkeit informieren.
Aus der Praxis
Nach dem Gesetz soll jeder Pflegebedürftige eine zuständige Beratungsperson haben. An diese kann er sich bei Erst- und Folgeanträgen wenden. Ist der zuständige Pflegeberater nicht da, muss die Pflegekasse für eine Vertretung sorgen oder es ist eine sonstige Beratungsstelle zu benennen, um die zwei Wochenfrist für die Einräumung eines Beratungstermins zu gewährleisten.
Die Pflegeberatung soll dem Pflegebedürftigen eine individuelle Beratung und Hilfestellung für seine besonderen Lebensumstände ermöglichen. Da die Pflege meist durch pflegende Angehörige, Lebenspartner oder weitere Personen, wie zum Beispiel Nachbarn sichergestellt wird, kann bei Zustimmung des Pflegebedürftigen auch gegenüber ihnen eine Pflegeberatung erfolgen. Die Pflegeberatung geht damit über die allgemeine Information der Pflegekasse nach § 7 SGB XI hinaus. Die individuelle Beratung umfasst zum Beispiel
die Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs vor allem auf der Grundlage der Ergebnisse des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen,
die Klärung der Ansprüche gegenüber der Pflegekasse und anderen Leistungsträgern, wie zum Beispiel von Leistungen nach der Krankenversicherung für Heil- und Hilfsmittel oder die Möglichkeit von komplexen Leistungen, wie etwa Besuchs- oder Fahrdienste und das sogenannte Essen auf Rädern,
die Erstellung und Überwachung eines individuellen Versorgungsplans, der zum Beispiel gesundheitsfördernde, präventive, pflegerische und soziale Hilfen enthält,
die Aufnahme von Veränderungen des Hilfebedarfs und deren Anpassung sowie
die Hinwirkung auf notwendige Genehmigungen.
Der Pflegeberater kommt auf Wunsch des Pflegebedürftigen nach Hause oder in die Pflegeeinrichtung. Damit bietet sich dem Pflegebedürftigen die Möglichkeit, in einem vertrauten Umfeld seine Wünsche besser darzustellen. Der Pflegebedürftige kann zum Beispiel konkret in seiner Wohnung zeigen, was fehlt und was er sich deshalb für die Pflege wünscht. Dabei ist es nicht erforderlich, dass der Pflegebedürftige konkret die Leistungen gegenüber dem Pflegeberater benennt. Vielmehr ist es gerade die Aufgabe des Pflegeberaters, dem Pflegebedürftigen bei der Formulierung seiner Wünsche gegenüber der Pflegekasse zu helfen. Sollte auf diesem Weg eine Leistung in Betracht kommen, kann der Pflegebedürftige gegenüber dem zuständigen Pflegeberater mündlich einen Antrag nach der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung stellen. Der Antrag wird dann an die zuständige Kasse weitergeleitet.
Aus der Praxis
Sprechen Sie Ihre Pflegekasse bei Bedarf direkt auf einen Pflegeberater an. Es wird allzu gern vergessen, darüber zu informieren, obwohl eine Pflicht dazu besteht. Der Pflegeberater bietet die Möglichkeit, in der häuslichen Umgebung die Pflegesituation zu analysieren, um dann richtig zu entscheiden, welche Leistung in Frage kommt. So kann sich zum Beispiel bei der Wohnungsbesichtigung mit dem Pflegeberater herausstellen, dass die Wohnung für die Pflegesituation ungünstig ist (z.B. Türschwellen) und umgebaut werden muss. Solche Dinge ergeben sich aber häufig erst bei einer Beratung zu Hause.
Zusätzliche Leistungen und verdeckte Kosten
Hat sich der Pflegebedürftige nach einer Beratung entschlossen, eine Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen, sollte er sich die Frage nach zusätzlichen Kosten stellen. Manchen ist nicht bewusst, dass die Pflegeversicherung nicht alle Kosten deckt. Die meisten Broschüren zum Beispiel der Pflegedienste oder der Pflegeheime als Leistungserbringer vermitteln den Eindruck, alles sei von der Pflegeversicherung gedeckt. So enthalten sie häufig alle nur erdenklichen Leistungen rund um die Pflege. Nur wer genau hinschaut, bemerkt, dass sich seitens des jeweiligen Leistungserbringers vorbehalten wird, dass im Zweifelsfall der Pflegebedürftige zu zahlen hat. Dies kann etwa der Fall sein, wenn die Leistungen von der Pflegeversicherung nicht oder nur teilweise erfasst sind. Über diesen Leistungsteil schließt der Pflegebedürftige unter Umständen mit dem Leistungserbringer einen Vertrag und trägt demnach auch die Kosten.
Sozialrechtliches Dreiecksverhältnis
Um verstehen zu können, warum ein Pflegebedürftiger einen Vertrag schließen kann oder sogar muss, sollte man sich den Begriff des sogenannte sozialrechtlichen Dreiecksverhältnisses merken. Dieses bestimmt die Rechtsbeziehungen zwischen der Versicherung, dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer, wie zum Beispiel dem Pflegeheim oder dem Pflegedienst. Es gilt im gesamten Sozialrecht und somit auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Grund für das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis besteht darin, dass viele der von der Pflegekasse angebotenen Leistungen nicht von ihr selbst, sondern von Dritten erbracht werden müssen. Dadurch soll der Wettbewerb zwischen den einzelnen Anbietern begünstigt und dem Pflegebedürftigen die Möglichkeit geboten werden, zwischen diesen Anbietern zu wählen. Dieses Wahlrecht sollte man nicht unterschätzen. Es garantiert zum Beispiel, dass man sich den Pflegedienst aussuchen und notfalls wechseln kann, wenn die Leistung schlecht erbracht wurde oder man einfach unzufrieden ist. Einer Rechtfertigung gegenüber der Pflegekasse bedarf es nicht.
Aus der Praxis
Der menschliche Faktor sollte nicht vergessen werden. Es ist wichtig, dass sich sowohl der Pflegebedürftige als auch die Angehörigen mit dem Pflegepersonal wohlfühlen. Der Wechsel des Pflegepersonals kann sicherlich anstrengend sein. Es lohnt sich aber, wenn hinterher alle Beteiligten zufriedener sind. Natürlich bedarf es manchmal
