в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, и постепенное расширение состава участников бригады (психотерапевт, психолог, социальный работник, средний медицинский персонал и др.). В-третьих, формирование терапевтической среды, при наличии которой каждый сотрудник психиатрического учреждения участвует в лечебной и реабилитационной работе. В-четвертых, перенос «центра тяжести» оказания помощи душевнобольным во внебольничные условия с постепенным вовлечением в эту деятельность ближайшего социального окружения пациента. Это наиболее сложная задача, так как речь идет не столько о реформе внутри самой психиатрии, сколько о создании общественно-ориентированной службы с опорой на сообщество. Организационно реформа психиатрии неразрывно связана с такими понятиями, как децентрализация и деинституализация службы, амбулаторные и стационарзамещающие технологии помощи, общественная психиатрия и помощь с опорой на общество и т. п., которые подробно раскрыты в современной отечественной и зарубежной литературе (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2003; Казаковцев Б. А., 2001; Бабин С. М., Сировская В. П., Пустотин Ю. Л., 2003; Хальфин Р. А., Ястребов В. С., Казаковцев Б. А. [и др.], 2004; Карлинг П. Дж., 2001; Ньюфельдт О. Г., 2002).
Все этапы реформы взаимосвязаны и взаимозависимы. В идеале их необходимо реализовывать постепенно и последовательно. Однако такой возможности у нас нет. Поэтому появление психотерапевта в психиатрическом стационаре происходит одновременно с введением бригадной формы работы, формирование терапевтической среды в стационаре соседствует с попыткой организации внебольничной помощи и т. д.
Постепенное расширение психотерапевтической службы в Оренбургской области привело к пониманию необходимости развития психотерапии и в «большой» психиатрии. Естественно, этому способствовал выход приказа Минздрава России № 27 от 13.02.1995 г. В области в штатное расписание всех психиатрических больниц были введены должности психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе. Это объясняется отнюдь не лучшим финансовым положением области на фоне других регионов страны, а тем, что администрация на протяжении целого ряда лет систематически «приучалась» к самому понятию «психотерапия» и знакомилась с положительным опытом ее применения в других областях здравоохранения. Психотерапевтическая помощь преимущественно развивается в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 1 (главный врач – Г. Б. Прусс) и Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 (главный врач – заслуженный врач РФ В. П. Сировская, с 2009 г. – Л. М. Портнов). В последний период (2010 г.) в областных психиатрических больницах работают 45 врачей-психотерапевтов, из них 28 – в общепсихиатрических отделениях и амбулаторной службе. На протяжении многих лет большую роль в научно-методическом и организационном обеспечении внедрения психотерапевтических кадров в психиатрические учреждения играли региональное
