от стеноза легочной артерии, при аортальном стенозе ослабление II тона отмечается над аортой, а не над легочной артерией и при рентгеновском исследовании обнаруживается преимущественное увеличение левого, а не правого желудочка. При дефекте межжелудочковой перегородки не отмечается характерного для аортального стеноза проведения шума на сосуды шеи и ослабления II тона над аортой. В случаях когда максимум систолического шума определяется у левого края грудины и на верхушке, необходимо дифференцировать аортальный стеноз с митральной недостаточностью. При аортальном стенозе шум имеет более грубый тембр, I тон на верхушке сохранен, а II тон над аортой ослаблен. Прием нитроглицерина часто вызывает ослабление систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью. Систолический шум над аортой у пожилых пациентов может быть обусловлен фиброзом створок аортального клапана без стеноза, атеросклерозом и расширением восходящего отдела аорты. Причиной систолического шума над аортой могут быть состояния, для которых характерно ускорение кровотока (тиреотоксикоз, анемия). В этих случаях шум имеет более нежный тембр и не усиливается к середине систолы, как при аортальном стенозе. По характеру систолического шума и другим клиническим признакам бывает трудно отличить клапанный аортальный стеноз от субаортального стеноза при обструктивной КМП. Здесь, как и в других случаях, поставить правильный диагноз помогает эхокардиография.
Течение. Аортальный стеноз характеризуется благоприятным течением. Даже у пациентов с высоким трансаортальным градиентом давления гипертрофированный левый желудочек длительное время обеспечивает сердечный выброс, адекватный метаболическим потребностям организма. Заметное ухудшение состояния больных наступает после развития систолической дисфункции левого желудочка в связи с быстрым прогрессированием СН. Дополнительными факторами, усугубляющими течение порока, являются эпизоды острой коронарной недостаточности и развитие ФП.
Прогноз и исходы. Умеренный аортальный стеноз не оказывает значимого негативного влияния на трудоспособность и самочувствие больных. Прогноз существенно ухудшается после декомпенсации порока и развития СН. Ухудшению прогноза способствуют и другие осложнения заболевания – ИМ, нарушения ритма и проводимости. Основными причинами смерти больных с аортальным стенозом являются прогрессирование СН и жизнеугрожающие аритмии.
Лечение. Коррекция аортального стеноза возможна только хирургическим путем. При определении показаний к операции учитываются величина трансаортального градиента давления и площадь аортального отверстия. Не менее важным фактором является возникновение клинических признаков декомпенсации. При критическом стенозе (площадь аортального отверстия менее 0,75 см2), увеличении трансаортального градиента давления до значений более 65 мм рт. ст. и быстром прогрессировании порока операция считается безусловно показанной даже при отсутствии жалоб. С другой стороны, появление симптомов
