más repeticiones en los casos más prolongados (a menudo los recalcitrantes a tratamientos previos) y como una progresión cuando mejora la afección del paciente. La tabla 2 presenta una guía del número de repeticiones.
TABLA 2 Repeticiones: Una guía aproximada
Sobrepresión. Todas las articulaciones presentan un arco o grado de movilidad (ROM) activa y pasiva, siendo el arco de movilidad pasiva ligeramente mayor que el de la activa. El máximo arco de movilidad pasiva se consigue cuando el terapeuta aplica sobrepresión firme al final del grado de movilidad activa de la articulación. Si como consecuencia de una técnica de MCM se logra una sobrepresión indolora en la articulación sintomática, entonces existe la opinión de que garantiza una recuperación óptima. La imposibilidad de aplicar sobrepresión por culpa de respuestas dolorosas puede entorpecer la recuperación de la articulación específica bajo tratamiento.
Comunicación y cooperación. Son características esenciales de una aplicación segura y eficaz de MCM. Los practicantes deben informar a los pacientes de los efectos esperados y los pacientes deben comunicar al practicante la presencia de cualquier síntoma, molestia o dolor durante las sesiones de tratamiento.
Conocimiento. Los practicantes deben contar con conocimientos de medicina sobre el sistema musculoesquelético, patologías, biomecánica y anatomía. Esto permite una aplicación segura, eficaz y precisa de las técnicas.
Control. Las técnicas de MCM incorporan deslizamientos activos con movimientos activos. El control garantiza que el deslizamiento se mantenga durante todo el movimiento, incluso durante la vuelta a la postura inicial. También alude a la destreza, sensibilidad y sutilidad, como se describe más adelante.
Habilidad en la manipulación y aplicación física de la técnica. Las MCM son una destreza como cualquier otra forma de terapia manual. Cuanto más perfeccione un terapeuta su técnica, mejor será su aplicación.
Sensibilidad. Mediante la práctica, el terapeuta adquiere una mayor sensibilidad y percepción en las manos. Esto le dota de una mayor percepción sensorial del deslizamiento articular, del movimiento fisiológico y de los sutiles cambios en el tono muscular asociados con el dolor y la rigidez refleja de la musculatura.
Sutilidad.Se precisan cambios sutiles en la dirección del deslizamiento cuando una técnica no consigue los resultados deseados. Por ejemplo, un paciente puede sentir una mejoría en el movimiento con la aplicación de MCM, pero seguir sintiendo cierto dolor con el movimiento (es decir, una mejoría incompleta). Cambios sutiles en la dirección del deslizamiento tal vez eliminen el dolor por completo.
Por último, sentido común. La mayoría de los terapeutas deberían optar por un enfoque razonado (con sentido común) y racionalizar las indicaciones, las contraindicaciones, la comunicación, la cooperación, los conocimientos, las evidencias y destrezas para adaptar las técnicas de MCM al paciente tratado.
Otro acrónimo que emplea Mulligan en sus clases es PILL, el cual se define en la tabla 3. PILL guarda relación con la respuesta deseada a la aplicación de la técnica.
TABLA 3 Resumen del acrónimo PILL
| P (pain-free) | Movilizaciones libres de dolor |
| I (instant effect) | Efectos inmediatos |
| I (long) | Efectos de larga duración |
| L (lasting) | Resultados duraderos |
Por aplicación indolora nos referimos al deslizamiento/movilización y a los componentes del movimiento. Este es el principio más importante que siempre hay que cumplir. Si durante una técnica no es posible eliminar el dolor (u otros síntomas de presentación), entonces el terapeuta introducirá cambios en la técnica. Si el dolor se reduce durante la aplicación de una técnica pero no se elimina, habrá que probar con cambios sutiles en la dirección y fuerza del deslizamiento para eliminar por completo el dolor. Cuando este aumenta durante la aplicación inicial del deslizamiento, suele indicar que el deslizamiento correcto debe ser en dirección contraria. Cuando el dolor que genera el movimiento no cambia con la aplicación de un deslizamiento, lo habitual es que se requiera un deslizamiento en un plano diferente.
Inmediato significa que el efecto debe ser instantáneo en el momento de la aplicación. Esto significa una mejora al momento de la movilidad indolora o una mejora inmediata de la actividad funcional con la que el paciente tiene problemas.
Largos y duraderos se refiere a los resultados que se deben obtener después de la aplicación de la técnica. Si los efectos del tratamiento son de corta duración, ello es señal de que el terapeuta debe introducir cambios significativos durante las sesiones de tratamiento posteriores, por ejemplo, un mayor número de series o repeticiones, la adición de sobrepresión, ejercicios en casa, o la utilización de vendajes deportivos cuando sean aplicables.
El practicante puede ayudar a facilitar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, en concreto la gestión, al mostrar al paciente que la aplicación de técnicas de MCM obtiene un cambio indoloro inmediato en el movimiento o en la actividad funcional con mayor restricción o más irritante. Tal respuesta cuenta potencialmente con capacidad para cambiar las creencias o expectativas negativas que el paciente haya podido preconcebir antes de la sesión clínica.
MOVILIZACIÓN CON MOVIMIENTO
Las técnicas de MCM se definen como la aplicación de un deslizamiento/fuerza accesoria pasiva sostenida sobre una articulación mientras el paciente practica activamente una tarea que previamente se identificó como problemática.
Un aspecto crítico de las técnicas de MCM es la identificación de tareas que el paciente tenga dificultad para realizar, habitualmente debido al dolor o la rigidez articular. En la mayoría de los casos, esta tarea es un movimiento o una contracción muscular practicada al inicio del dolor, o al final del arco de movilidad disponible o de una contracción muscular máxima. Esta tarea recibe el nombre de medición de la alteración específica del cliente (MAEC) (capítulo 2, Vicenzino y cols., 2011).
La fuerza accesoria pasiva suele ejercer un deslizamiento traslatorio o rotatorio de la articulación y, como tal, se debe aplicar cerca de la línea articular para evitar movimientos indeseables. Se aplica manualmente con las manos del terapeuta o del paciente, o mediante una cincha de tratamiento, o incluso con un vendaje neuromuscular aplicado sobre la piel. La dirección del movimiento accesorio es la que ejerce la máxima mejora en la MAEC. Es un tanto sorprendente que los deslizamientos laterales sean la técnica con éxito más citada en las articulaciones periféricas (Vicenzino y cols., 2011).
Quizá se requiera un enfoque iterativo para encontrar la dirección correcta del deslizamiento. Este se aplica paralelo al plano de tratamiento (figura 1) (Vicenzino y cols., 2011), que es una línea que cruza la superficie cóncava de la articulación. Por ejemplo, en la articulación femorotibial,
