como después de un infarto de miocardio agudo, de técnicas de revascularización, o cirugía de derivación o para determinar la necesidad o ventajas de la farmacoterapia. Por último, existen procesos que afectan a la obtención de una información ECG diagnóstica fiable de las pruebas de esfuerzo (p. ej., bloqueo de rama, tratamiento digitálico). La prueba de esfuerzo tal vez aporte incluso así información útil sobre la capacidad de ejercicio, las arritmias y las respuestas hemodinámicas al ejercicio. En estas afecciones se pueden sumar otras técnicas evaluadoras, como análisis del intercambio de gases respiratorios, ecocardiografía o gammagrafía, a la prueba de esfuerzo para mejorar la sensibilidad, especificidad y las habilidades diagnósticas.
En los servicios de urgencias se puede realizar una prueba de esfuerzo a pacientes con riesgo bajo que presenten dolor torácico (de 4 a 8 horas) para descartar un infarto de miocardio (4, 7). Por lo general, estos pacientes abarcan a los que ya no son sintomáticos y cuyos ECG son irrelevantes y no presentan cambios en las enzimas cardíacas seriadas. Sin embargo, la prueba de esfuerzo de esta sección se debe practicar sólo como parte de un protocolo cuidadosamente elaborado para el tratamiento de pacientes y sólo después de haberlos sometido a un examen discriminatorio de rasgos de alto riesgo y otros indicadores para el ingreso hospitalario. La tabla 3.5 es una rápida fuente de información sobre el curso temporal de los cambios de los marcadores séricos bioquímicos cardíacos para la necrosis o el daño miocárdicos (1).
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La obtención del consentimiento informado de los participantes antes de la prueba de esfuerzo y la participación en un programa de ejercicio es una consideración ética y legal importante. Aunque el contenido y alcance de los formularios de consentimiento puedan variar, se debe ofrecer suficiente información durante dicho proceso para garantizar que el participante sabe y entiende los fines y riesgos asociados con la prueba de esfuerzo o el programa de ejercicio. El formulario de consentimiento se debe explicar verbalmente e incluir una declaración que indique que se ha dado al paciente la oportunidad de hacer preguntas sobre la técnica, y que cuenta con suficiente información para dar su consentimiento informado. Repare en las preguntas específicas del formulario para el participante y en las respuestas dadas. El formula-rio de consentimiento debe dejar claro que el paciente es libre de abandonar la prueba en cualquier momento. Si el participante es menor de edad, su tutor legal o uno de los padres tendrán que firmar el consentimiento. Es aconsejable consultar a los organismos oficiales (p. ej., administración de riesgos en centros hospitalarios, comités institucionales de revisión, asesoramiento legal sobre funcionamiento de centros) para determinar lo apropiado de un proceso correcto de obtención del consentimiento informado. Además, se harán todos los esfuerzos razonables para proteger la intimidad de la información sanitaria del paciente (p. ej., anamnesis, resultados de pruebas) según describe la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico) (HIPAA) en 1996. En la figura 3.1 se muestra un ejemplo de formulario de consentimiento informado. No se adoptará ningún formulario de muestra para un programa específico a menos que haya sido aprobado por un asesor jurídico.
| CUADRO 3.5 | Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo |
Absolutas
•Un cambio significativo y reciente en el ECG en reposo que sugiere isquemia significativa, infarto de miocardio reciente (en los últimos 2 días) u otro episodio cardíaco agudo
•Angina de pecho inestable
•Arritmias cardíacas incontroladas que generan síntomas o insuficiencia hemodinámica
•Estenosis aórtica grave y sintomática
•Insuficiencia cardíaca sintomática e incontrolada
•Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar
•Miocarditis o pericarditis aguda
•Posible aneurisma disecante diagnosticado
•Infección general aguda, acompañada de fiebre, dolores o ganglios linfáticos inflamados
Relativasa
•Estenosis de la arteria coronaria izquierda
•Valvulopatía estenótica moderada
•Anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia)
•Hipertensión grave (es decir, TA sistólica >200 mmHg y/o una TA diastólica >110 mmHg) en reposo
•Taquiarritmia o bradiarritmia
•Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción del cono arterial del ventrículo derecho
•Trastornos neuromusculares, musculoesqueléticos o reumatoides que se exacerban con el ejercicio
•Bloqueo auriculoventricular de alto grado
•Aneurisma ventricular
•Enfermedad metabólica incontrolada (p. ej., diabetes, tirotoxicosis, o mixedema)
•Enfermedad infecciosa crónica (p. ej., mononucleosis, hepatitis, SIDA)
•Deterioro mental o físico que determina incapacidad para el ejercicio
aLas contraindicaciones relativas se pueden ignorar si los beneficios superan los riesgos de hacer la prueba. En algunos casos estas personas pueden hacer el ejercicio con prudencia y/o utilizando criterios de valoración de nivel bajo, especialmente si están asintomáticos en reposo.
Modificado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker J, y otros. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) [Internet]. 2002. [cited 2007 June 15]. Disponible en: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm
TABLA 3.5. CURSO TEMPORAL DE LOS CAMBIOS EN LOS MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS CUANDO HAY DAÑO MIOCÁRDICO
| MARCADOR BIOQUÍMICO | MARGEN TEMPORAL HASTA LA ELEVACIÓN INICIAL | PROMEDIO TEMPORAL HASTA EL PICO DE LA ELEVACIÓN (SIN (REVASCULARIZACIÓN) | TIEMPO HASTA VOLVER A LOS LÍMITES NORMALES |
| CK-MB | 3-12 h | 24 h | 48-72 h |
| cTnl | 3-12 h | 24 h | 5-10 d |
| cTnT | 3-12 h | 12 h-2 d | 5-14 d |
CK-MB, isoenzima creatincinasa-MB; cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina cardíaca T.
NOTA: No hay disponibles límites normativos de referencia para los marcadores bioquímicos cardíacos arriba mostrados. Los siguientes son indicadores biomecánicos para detectar daños miocárdicos: (a) concentración máxima de cTnI o cTnT que supera el límite de decisión (percentil noventa y nueve de los
