и для предотвращения развития лекарственной устойчивости необходимо использовать три или более лекарственных препарата против НТМ.
Лечение инфекции, вызванной НТМ, может быть длительным. В руководстве Американской торакальной ассоциации рекомендуется проводить лечение в течение по меньшей мере 12 месяцев после того, как посев мокроты становится отрицательным (таблица 1). Наблюдается слабая корреляция между чувствительностью in vitro и эффективностью in vivo, за исключением макролидов[287][288].
Таблица 1. Рекомендуемые схемы лекарственной терапии инфекции, вызванной распространенными нетуберкулезными микобактериями[289]
2.5. Трансплантация
Точка зрения относительно того, что НТМ, особенно М. abscessus, представляют абсолютное противопоказание для трансплантации легких, постепенно изменяется. В двух недавних ретроспективных исследованиях не выявлено увеличения смертности. В первом исследовании, проведенном в Дании, сообщалось о 52 пациентах, которые перенесли трансплантацию легких в период между 1994 и 2011 г. Среди них в 11 случаях наблюдалась колонизация М. abscessus, девять из этих случаев соответствовали критериям Американского торакального общества; у 5 больных была отмечена активная инфекция. Имели место некоторые послеоперационные осложнения (например, инфекция глубоких тканей, стернальный абсцесс), но с инфекциями, вызванными М. abscessus, летальных исходов связано не было. Второе исследование представляло собой ретроспективное исследование с участием 13 пациентов, которые, согласно критериям Американского торакального общества, были инфицированы M. abscessus. Все они получали комбинацию антибиотиков (цефокситин, кларитромицин и амикацин) в течение по меньшей мере 6 недель после трансплантации легких. Летальных исходов, обусловленных инфекцией, вызванной М. abscessus, не отмечено[290]. Хотя до и после трансплантации легких рекомендована агрессивная терапия, эрадикация микроорганизмов перед трансплантацией часто представляет трудности, и у пациентов с инфекцией, вызванной М. abscessus, возможна трансплантация легких с благоприятным прогнозом в отношении выживаемости.
3. Грибковые инфекции
Вопрос о том, являются ли грибы в легком при MB «молчаливыми наблюдателями» или их следует рассматривать как истинные патогены, был предметом дискуссий[291]. Плесневые грибы могут вносить свой вклад в местную воспалительную реакцию и поэтому – в прогрессирующее ухудшение функции легких[292]. В связи с возрастающей сложностью лечения, включающего терапию антибиотиками и, в частности, ингаляционными антибиотиками, внимание к грибковым инфекциям усилилось и накопились данные об их клинической важности.
Колонизация грибками у пациентов с MB встречается часто, при этом преобладает A. fumigatus[293][294][295]. До 40 % пациентов, страдающих MB, колонизированы Aspergillus
Binder AM, Adjemian J, Olivier KN, et al. Epidemiology of nontuberculous mycobacterial infections and associated chronic macrolide use among persons with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 807-12.
Leung JM, Olivier KN. Nontuberculous mycobacteria in patients with cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34: 124-34.
Leung JM, Olivier KN. Nontuberculous mycobacteria in patients with cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34: 124-34.
Lobo LJ, Chang LC, Esther CR, et al. Lung transplant outcomes in cystic fibrosis patients with pre-operative Mycobacterium abscessus respiratory infections. Clin Transplant 2013; 27: 523-9.
Chotirmall SH, McElvaney NG. Fungi in the cystic fibrosis lung: bystanders or pathogens? Int J Biochem Cell Biol 2014; 52: 161-73.
Pihet M, Carrere J, Cimon B, et al. Occurrence and relevance of filamentous fungi in respiratory secretions of patients with cystic fibrosis – a review. Med Mycol 2009; 47: 387-97
Le Bourgeois M, Sermet I, Bailly-Botuha C, et al. [Fungal infections in cystic fibrosis]. Arch Pediatr 2011; 18(Suppl1):S15-21.
Muller FM, Seidler M. Characteristics of pathogenic fungi and antifungal therapy in cystic fibrosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8: 957-64.
Nielsen SM, Kristensen L, S0ndergaard A, et al. Increased prevalence and altered species composition of filamentous fungi in respiratory specimens from cystic fibrosis patients. APMIS 2014; 122: 1007-12.
