otra parte, la desconfianza en los médicos (como en los abogados) no es un fenómeno nuevo. Siempre ha habido profesionales corruptos e incompetentes. Para los autores, en las dos o tres últimas décadas, las fuentes de esta desconfianza en su país se habían visto reforzadas por una variedad de circunstancias: por las denuncias médicas, el negocio de la salud y su propia publicidad, el mal estilo de vida de algunos médicos, determinadas políticas de los hospitales (rechazables), la práctica del prepago de muchos centros, la pérdida del médico generalista y el auge de las especialidades, y así una larga lista que no procede ahora contemplar. La más seria erosión de la confianza ha sido la emergencia de una verdadera ética de la desconfianza, de un ethos nuevo, sobrevenido, que afirma la imposibilidad radical de la confianza en las relaciones profesionales. Los autores pasan revista a los efectos nocivos de este planteamiento y sus causas, que sería un infantilismo no reconocer. Una larga reflexión es ofrecida al lector médico desde la experiencia para, desde los argumentos, reencontrar el camino de la confianza. La virtud de la fidelidad a la confianza del enfermo se revela imprescindible a la causa de la beneficencia. No puede haber beneficencia sin confianza.
Pero han cambiado las cosas, la sociedad y la relación médico-paciente —y la confianza en el médico—, que ya no puede preverse absoluta como antaño; la preeminencia del principio de autonomía y el posible conflicto de intereses entre médico y paciente requieren de una concepción más restringida y realista. Pero, como la confianza es indispensable, la nueva pregunta sería: ¿qué se debe confiar al profesional? Los autores mantendrán que los pacientes no deben confiar al médico la totalidad de su visión del bien, y los médicos tampoco asumir que se les ha dado un mandato tan amplio. Solo si el paciente lo faculta, el médico no puede negarse, pues de lo contrario representaría un abandono. En cualquier caso, el papel del médico es alentar a los pacientes a participar en las decisiones clínicas sobre sus personas. La fidelidad a la confianza les impide toda manipulación, coacción o engaño. Pero esto exige familiarizarse con el modo de ver y los valores de su paciente, y anticiparse a las posibles decisiones críticas: la resucitación cardiovascular, el modo de morir o el aborto, entre otras. Es obvio que, al conocer o adelantar estas decisiones, el médico debe saber si tales exigencias son contrarias a sus propias convicciones, que, de darse, pueden plantearle la opción de dejar el caso. El lector podrá comprobar la minuciosidad con que los autores afloran las realidades más complejas de esta relación, porque nunca justifican la aceptación por el profesional de una ética de la desconfianza. Es evidente, desde una óptica española, la desconfianza que los propios autores muestran hacia el tipo de médico que les sirve de testigo. Y es evidente que la ética de la virtud por parte del profesional, la condición de hombre de carácter, aparece como indispensable para llevar a efecto el modelo de confianza que proponen.
A tenor de lo escrito en The Virtues in Medical Practice, parece claro que en los noventa la confianza de los pacientes en los médicos de su país, en regímenes de práctica privada, era de reserva y desconfianza. Los profesionales ya no podían esperar ser fiables simplemente porque eran profesionales. Una percepción que no es extrapolable a todos los países; por ejemplo, a nuestro país, donde la imagen del médico —quizá menos excepcional que la de décadas atrás— es buena o muy buena. Este hecho abre la expectativa de si la presencia de una fuerte socialización de la medicina y la presencia de la medicina privada en paralelo, en un marco de fórmulas mixtas, es la respuesta más satisfactoria para la sociedad.
Para los autores, en la recuperación de la confianza es esencial la virtud del agente, como también la idea de que la confianza del enfermo debe ganarse y merecerse por el rendimiento y la fidelidad a sus implicaciones. «Claramente, una ética de la confianza debe ir más allá de una ética basada en principios o en deberes a una ética de la virtud y el carácter». También a una reconciliación entre la autonomía del paciente y la beneficencia del médico, subrayan, volviendo a su noción de beneficencia en confianza. Cualquier obstáculo por vencer vale la pena, lo contrario degenerará en una ética minimalista y legalista, que no es ética, sino mera relación de autodefensa.
En el capítulo siguiente, la virtud elegida es la compasión. La crítica más extendida a los médicos de su país, por estos años, era el déficit de compasión que perciben los enfermos. La sociedad pide a los profesionales de la salud y a las instituciones que, además de conocimientos y habilidades, muestren más atención a los apuros de los enfermos, una mayor cercanía. Es la gran preocupación de los autores y la determinación de escribir el libro. En medicina, el acto médico en cuestión es el acto de sanar, el acto de ayuda y cuidado. Pero la compasión es el rasgo de carácter del profesional que da forma al aspecto cognitivo de ese mismo acto clínico, necesario para adaptarse a la situación peculiar de cada enfermo. A lo largo del capítulo, los autores abordarán los diferentes aspectos de la compasión como virtud, como acto moral y como acto intelectual; y digo acto, y no actos, porque todos estos perfiles conforman juntos la realidad dinámica de los actos de compasión. Es muy interesante la investigación semántica que incluyen para identificar con pureza los rasgos de la compasión y sus diferencias con la empatía, la misericordia y la pena, el impacto que sigue al hecho de dar lástima, etc. En suma, sentimientos estrechamente relacionados pero diferentes. La compasión es algo distinto, que puede exigir de un plus de voluntarismo y generosidad, tal vez de realismo. Y esto convoca la importancia del hábito racional de la compasión, el sentimiento recíproco de los enfermos de estar bien atendidos, no como resultado de una rutina profesional, sino como un amigo que te ayuda en esos difíciles momentos.
El capítulo 7 vuelve a la mayor relevancia de la virtud; todas las virtudes la poseen, pero la prudencia con especial realismo. Sin embargo, la prudencia no es una virtud sobresaliente en nuestros días, pues se la confunde con la timidez, con la falta de voluntad para asumir riesgos, con un pragmatismo de vía estrecha y con otros significados. No fue así en la historia y no lo es hoy, aunque no se reconozca. En el mundo antiguo y medieval, la prudencia fue la virtud dominante. Expresiones que oímos con frecuencia, «vivir a tope», «ganar a cualquier precio», «triunfar a toda costa», «vivir que son tres días» y otras, revelan en su frivolidad algo más que el chiste, expresan la ansiedad de una sociedad, la desconfianza en las personas y en la felicidad. Para los autores, la urgencia de encontrar un nicho que asegure la propia existencia, la aventura de sobrevivir en una sociedad difícil y no pocas veces agresiva; un tráfago, en fin, de actividades inadecuadas para la serenidad y la reflexión, para el ejercicio de la sabiduría práctica, de la phronesis, como la denominó Aristóteles: la capacidad de discernimiento moral, de ver qué elección o curso de acción es el que mejor conduce al bien deseado, como, por ejemplo, a la sanación de un paciente.
Para los autores, la verdadera prudencia es una virtud indispensable de la vida médica, esencial al telos de la medicina, al bien del enfermo y al bien del propio médico para su realización personal. Un texto pleno de reflexiones cultas y sabor a experiencia vivida que enriquecerá al estudioso, en confirmación a sus esperanzas. Con una mente en el gran estagirita y otra en Tomás de Aquino, su fiel intérprete para la eternidad, la prudencia toma en cuenta la sabiduría de la phronesis y se extiende a las virtudes sobrenaturales de la fe, la esperanza y la caridad, aquellas que elevara Tomás, para quien la virtud de la prudencia, la recta ratio agibilium, es la forma correcta de actuar. Aunque por sí misma no nos garantiza la certeza, afirman los autores, nos dota de la capacidad de enjuiciar una situación con objetividad, de forma ordenada y en línea con el fin deseado del bien que buscamos para nuestro enfermo, siempre contando con su opinión y los medios de que disponemos.
En medicina, la prudencia se puede enfocar de dos maneras, como el bien para los seres humanos y como el bien para el trabajo que hacemos. En este capítulo, los autores se fijan en este segundo aspecto, en la excelencia moral que hace que una persona realice bien su trabajo. Un marco de acción que en medicina es el encuentro clínico como arquetipo de acto médico. Si tenemos claro que el fin esencial de nuestro hacer es un acto de sanación correcto y bueno, el hombre prudente sabe que no puede escuchar y obrar de modo precipitado, aun cuando esto pudiera ser posible, cosa que la medicina permite en función de la
